高龄社区获得性肺炎临床特征及分析

姚光辉 崔 旭 许启霞

高龄社区获得性肺炎临床特征及分析

姚光辉 崔 旭 许启霞

目的 对高龄社区获得性肺炎(CAP)患者的临床资料进行分析，以提高对高龄CAP的认识和诊治水平。方法对高龄CAP患者的临床资料进行回顾性分析。结果高龄CAP的临床表现不典型，往往无发烧、咳嗽、胸痛等典型症状，有时也缺乏典型的肺部体征，常出现肺外表现以及水、电和酸碱失衡，呼吸衰竭，休克等并发症。结论临床应提高对高龄CAP患者的认识水平，以利于CAP早期诊断、早期治疗，降低患者的病死率。

老年人；社区获得性肺炎；临床特征

高龄社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)患者(≥80岁)的表现不具有典型性，临床上不易辨识，造成诊治延误。为提高对高龄CAP的诊治水平，降低误诊率和病死率，本文对于2010年1月至2011年12月在我院住院的87例高龄CAP患者临床资料进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 87例高龄CAP病例来为我院2010年1月至2011年12月住院患者，所有病例均进行了胸部CT或者胸部X线检查，患者诊断标准符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]。87例CAP患者年龄80～97岁，平均(84.54±3.96岁)；男性67例，平均(84.28±3.78岁)；女性20例，平均(85.40±4.39岁)。

1.2 方法 回顾性统计分析87例高龄CAP患者临床资料，包括合并疾病、临床表现和实验室及影像学检查特征。

2 结果

2.1 合并疾病 本组CAP患者合并疾病包括冠心病58例(占14.11%)，脑血管病47例(11.43%)，贫血42例(10.22%)，高血压病40例(9.73%)，低白蛋白血症38例(9.25%)，慢阻肺29例(7.06%)，充血性心衰24例(5.84%)，2型糖尿病18例(4.38%)，肾功能不全15例(3.65%)，恶性肿瘤8例(1.95%)，帕金森病5例(1.22%)，其他75例(18.25%)。冠心病、脑血管病和贫血为本组患者常见的合并疾病。

2.2 临床表现 本组部分高龄CAP患者缺乏典型临床症状和体征。76例患者有纳差表现，70例患者有精神萎靡表现，发热仅有45例，27例患者白细胞>10×109/L，见表1。64例患者进行C反应蛋白(creactive protein,CRP)测定，CRP高于正常值患者达44例(66.67%)。

表1 87例高龄CAP患者临床症状、体征和实验室检查结果

2.3 X线检查 本组高龄CAP患者完善胸片检查67例，完善胸部CT检查46例，其中有26例同时完善了CT和胸片检查，影像学主要特点为斑片、索条网格状和纹理增多等变化，见表2

表2 87例高龄CAP患者的肺部影像学改变[n(%)]

2.4 病原菌分布 87份痰标本，分离出菌株40株，占45.98%。分离出的菌株以G-杆菌为主，主要是弗氏柠檬酸杆菌，绿脓杆菌等； G+球菌占6.16%，真菌占33.59%。

2.5 治疗与预后 对于高龄CAP患者，临床上主要采取抗感染支持对症治疗，抗感染主要采取经验和药敏相结合，一般选择β-内酰胺类、喹诺酮类，重症感染使用碳氢酶烯类或联用。本组治愈71例，好转10例，死亡6例，平均住院天数为(18.3±12.48)d。

3 讨论

CAP是一种具有较高发病率和病死率的感染性疾病。近几十年来，尽管诊治和护理水平显著提高，但是并没有显著降低病死率，尤其在老年人，CAP的负担是目前不容忽视的一个公共卫生问题[2]。与非老年CAP患者相比较，老年CAP患者住院率和病死率明显增加。与小于80岁的CAP患者比，高龄患者合并疾病多，并发症多[3]。

老年人易患肺炎，主要原因如下：呼吸道的呛咳反射减弱；肺功能下降；免疫功能下降；中枢神经系统疾病导致吞咽动作不协调，易致误吸；置鼻饲管和人工气道等有关。

老年人肺炎缺乏典型症状，寒战、高热及铁锈色痰较少见。非呼吸道症状表现突出：老年人肺炎患者可仅表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐和食欲低下等；可出现心悸、胸闷和气短等；可出现表情淡漠、嗜睡、兴奋和意识障碍等。缺乏肺炎的典型体征：肺实变的体征罕见，比如支气管呼吸音增强等；易表现为呼吸浅促和心动过速；听诊呼吸音低，可闻及湿性啰音，不易与慢性支气管炎和充血性心力衰竭相鉴别。化验检查结果不典型：易出现水、电解质和酸碱紊乱；常出现严重并发症如：呼吸衰竭、心律失常和休克等；X线检查也缺少典型性。

高龄CAP患者合并疾病多，病情复杂，预后凶险。丛燕等[4]研究认为高龄CAP患者中，合并冠心病较为常见，血红蛋白水平<100 g/L、I型呼衰和II型呼衰是影响CAP预后的独立危险因子(P<0.05)。入院血糖升高与CAP患者不良预后独立相关[5]。与非慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者比较，COPD患者有较高的30 d和90 d的病死率[6]。老年和充血性心力衰竭病史等也是CAP的临床治疗失败的独立危险因素[7]。Lee等[8]研究显示白蛋白与28 d病死率独立相关(P<0.05)，吴祖凤等[9]研究发现低蛋白血症是肺炎治疗无反应的危险因素。本组，低白蛋白血症患者占45.2%，提示低白蛋白血症可能与病情的严重度相关。

本组部分高龄CAP患者缺乏典型临床症状和体征：48.27%的患者未出现发热，胸痛仅出现1例；24.14%的患者肺部没有啰音；白细胞高于正常的只有30.95%，中性粒细胞比率高于正常也只有47.13%；而完善CRP测定的，66.67%CRP>正常值。临床症状缺乏典型性似乎与老年人痴呆的存在有关[10]。国外研究[11]显示>75岁的CAP患者与18～44岁的CAP患者相比，头疼、肌肉酸痛和食欲减退发生率分别为36%vs72%、25%vs67%和14%vs31%。CRP是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，是比较敏感的炎症指标之一，可用于CAP的早期诊断[12]。在诊断高龄CAP方面，CRP的敏感性高于白细胞和N中性粒细胞，可用于高龄CAP患者诊断[13]。对感染源未明确、白细胞和体温不升高，CRP意义就更大。Chalmer等[14]认为CRP是独立的预测社区获得性肺炎严重性的因子。程志武等[15]研究指出CRP可作为诊断老年下呼吸道感染和观察疗效的敏感指标之一。本文甲状腺功能测定的患者中，38.46%存在甲状腺功能下降，老年人游离T3与年青人比水平显著降低，而低甲状腺素水平的患者代谢水平降低，必然会出现营养不良，造成内环境紊乱[16]。

本组患者的胸片或胸部CT可见程度不等的斑片、索条网格状和纹理增多等改变。胸片是肺炎诊断的金标准，但老年人由于发热导致脱水，入量减少等原因胸片难以出现阳性结果。与胸片比较，CT在发现炎症浸润方面更为敏感。周玉刚等[17]研究发现螺旋CT组患者的病变例数检出率明显高于常规胸片检查组的检出率，且差异显著。本组87例患者胸片检查67例，提示感染60例；胸部CT检查46例，提示肺部感染44例；发现19例存在胸腔积液。

本组高龄CAP患者痰培养标本87份，分离出40株菌株，占45.98%，与刘慧等[18]研究结果相似。分离出的菌株以G-菌为主，G+菌占6.16%，真菌占33.59%，与王立等[19]结果类似。痰标本微生物学检测对高龄患者不易实施，并且往往即使获取标本合格率也不高，污染率较高，想明确致病菌较为困难。

CAP入院治疗的老年患者,出院后的5年生存率低于同期因其他疾病入院治疗的患者。同时由于高龄CAP患者临床表现不典型，临床上不能及时诊断和及时治疗，治愈率不高[20]。因此，临床医师掌握高龄CAP的临床特征，提高对高龄CAP患者认识水平，做到早期发现、早期诊断、早期治疗，对提高高龄CAP的治愈率、降低病死率大有裨益。

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(2014-11-10 收稿 2015-01-16 修回)

Clinical characteristic and analysis on senile patients with community acquired pneumonia

YaoGuanghui,CuiXu,XuQixia

DepartmentofElderlyMedicine,theThirdHospitalofBengbuCityAffiliatedMedicalCollegeofSoutheastUniversity,Bengbu233000,China

Objective To improve the diagnosis and treatment of senile community acquired pneumonia (CAP) by analyzing the clinical data. Methods The clinical data of 87 patients aged over 80 with CAP were retrospectively analyzed. Results The clinical manifestations of senile CAP patients were lacking in not only typical symptoms such as fever, cough, chest pain, but also typical lung signs such as rales. They often had extrapulmonary manifestations as well as water, electricity and acid-base imbalance, respiratory failure, shock and other complications. Conclusion Identification of the atypical manifestations of senile CAP patients should be improved, which is helpful for the early diagnosis and treatment for the disease, so that the mortality of patients can be reduced.

Senile; Community acquired pneumonia; Clinical features

安徽省高校青年教师自然科学资助项目(项目编号：2008jq1108)

233000 安徽蚌埠 东南大学医学院附属蚌埠市第三医院老年内科(姚光辉，崔旭) 233004 安徽蚌埠 蚌埠医学院第一附属医院呼吸内科(许启霞)

许启霞，xuqixia11@sina.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.006