盐酸右美托咪定和咪达唑仑对肺复张治疗时血流动力学的影响

郑 瑶 华天凤 曹利军 李 惠 孙 昀

盐酸右美托咪定和咪达唑仑对肺复张治疗时血流动力学的影响

郑 瑶 华天凤 曹利军 李 惠 孙 昀

目的 探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者实施肺复张治疗时使用盐酸右美托嘧啶和咪达唑仑镇静对血流动力学的影响。方法28例中度ARDS患者随机分为两组，D组14例患者使用盐酸右美托咪定镇静，M组14例患者使用咪达唑仑镇静。两组患者均实施肺复张治疗，记录两组患者的血流动力学参数，包括心率(HR)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)的基础值和肺复张治疗时的数值，观察肺复张治疗对血流动力学参数有无影响,分析两组血流动力学参数的变异程度。结果肺复张治疗会导致患者血流动力学参数产生明显变化，差异有统计学意义(P<0.05)。D组患者的HR、MAP变异程度低于M组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者CVP的变异程度差异无统计学意义(P>0.05)。结论实施肺复张治疗中度ARDS患者时，与咪达唑仑相比，盐酸右美托咪定镇静治疗对血流动力学影响更小。

肺复张；盐酸右美托咪定；咪达唑仑；血流动力学

肺复张治疗能够促进塌陷肺泡重新开放，纠正通气血流比例失调，改善低氧血症。作为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)六步治疗法中极为重要的一步，肺复张治疗已得到广泛的认可[1]。然而肺复张操作所需要的高气道压力是清醒患者难以耐受的，因此镇静治疗为肺复张的实施起到了保驾护航的作用。本研究在中度ARDS患者实施肺复张治疗时，以咪达唑仑为对照，分析盐酸右美托咪定对血流动力学参数的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年3月至2014年2月我院收治的中度ARDS患者为研究对象，排除慢性阻塞性肺病、血流动力学不稳定患者，排除严重心动过缓、心律失常患者[2]，共纳入28例患者。患者中，男性18例，女性10例；患者年龄平均(54.9±16.7)岁。14例患者因脓毒症(消化道穿孔、化脓性胆管炎)引起ARDS，9例患者因肺挫伤引起ARDS，3例患者因重症急性胰腺炎引起ARDS，2例患者因神经源性肺水肿引起ARDS。患者进入ICU时的氧合指数(PaO2/FiO2)为(135.3±34.7)mmHg，均使用经口气管插管(F 7.0～8.0)， 用Nellcor Puritan Bennett 840呼吸机行机械通气。所有患者给予心电监护，监测平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、中心静脉压(central venous pressure,CVP)和指末血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SPO2)，动态监测患者的动脉血气分析。

1.2 镇静 所有入选患者先予吗啡辅助镇痛，首剂0.03～0.2 mg/kg静脉弹丸式注射，维持量为0.5～10.0 mg/h。28例中度ARDS患者随机分为两组。D组14例患者使用盐酸右美托咪定镇静，首剂 0.5～1.0 μg/kg,10 min内注入，维持量为0.2～0.7 μg/(kg·h)。M组患者使用咪达唑仑镇静，首剂 2～3 mg静脉弹丸式注射，维持量为0.05 mg/(kg·h)。两组实施镇静治疗，直至镇静深度达Ramsay评分3～4分。

1.3 肺复张技术 患者均给予容量控制模式通气，潮气量为6～8 mL/kg，使用压力控制模式实施肺复张，给予40 cmH2O气道正压通气，持续30 s，然后恢复容量控制模式通气。

1.4 观察指标 记录两组患者达到目标镇静深度时所用时间，观察并记录各组患者血流动力学参数包括心率(heart rate,HR)、MAP、CVP的基础值，以及进行肺复张时的数值。

2 结果

2.1 两组达目标镇静深度所用时间比较 D组患者平均达标所用时间为(29.3±4.2)min，M组患者平均达标所用时间为(30.6±4.5)min，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 血流动力学参数变异比较 两组患者的血流动力学参数在肺复张时均有变异，即HR上升，MAP下降，CVP上升，差异有统计学意义(P<0.05)。D组患者在HR、MAP的变异程度(复张值与基础值之差，△值)较M组低，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组CVP的变异程度差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

注：与基础值比较，aP<0.05；与D组比较，bP<0.05

3 讨论

ARDS是常见的危急重症，其病死率可高达45%[3]，严重威胁重症患者的生命。以机械通气为主的支持治疗，是ARDS治疗的基石[4]。保护性肺通气策略和肺复张是ARDS治疗的重要方法之一[5]。由于肺复张治疗的高气道压导致上、下腔静脉血回流阻力增大，回心血流量减少，心脏前负荷降低，会造成心输出量减少，表现为HR增快、血压下降。本研究中，肺复张治疗对血流动力学的影响是符合这一生理现象的。为了避免人机对抗，本研究应用盐酸右美托咪定和咪达唑仑对肺复张治疗的患者进行镇静。与咪达唑仑相比，盐酸右美托咪定镇静治疗对血流动力学影响更小。因为盐酸右美托咪定作用于蓝斑核处的α2受体，通过抑制中枢神经系统的交感神经兴奋而发挥镇静作用[6]，没有明显的心血管抑制或停药后反跳[7]。近年来，盐酸右美托咪定在临床应用中的安全性已得到部分证实[8]。

肺复张治疗中度ARDS患者时，使用盐酸右美托咪定镇静较咪达唑仑对HR和MAP影响较小，易于维持血流动力学相对平稳，有较好的前景。

[1] Gattinoni L,Caironi P,Cressoni M,et al.Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,2006,354(17):1775-1786.

[2] Ranieri VM,Rubenfeld GD,Thompson BT,et al.Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition[J].JAMA,2012,307(23):2526-2533.

[3] Phua J,Badia JR,Adhikari NK,et al.Has mortality from acute respiratory distress syndrome decreased over time: a systematic review[J].Am J Respir Crit Care Med,2009,179(3):220-227.

[4] Silversides JA, Ferguson ND. Clinical review: acute respiratory distress syndrome-clinical ventilator management and adjunct therapy[J].Crit Care ,2013,17(2):225.

[5] Valente Barbas CS.Lung recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome and facilitating resolution[J].Crit Care Med,2003,31(4 Suppl):S265-S271.

[6] Bhana N,Goa KL,McClellan KJ.Dexmedetomidine[J].Drugs,2000, 59(2):263-268.

[7] De Wolf AM,Fragen RJ,Avram MJ,et al.The pharmacokinetics of dexmedetomidine in volunteers with severe renal impairment[J].Anesth Analg,2001,93(5):1205-1209.

[8] 曹利军,江涛,李惠,等.右美托咪定在颅内动脉瘤栓塞术苏醒期的应用观察[J].安徽医学,2013,34(6):704-606.

(2014-10-08 收稿 2014-12-27修回)

A comparison of effects of dexmedetomidine and midazolam on hemodynamics during lung recruitment treatment

ZhengYao,HuaTianfeng,CaoLijun,etal

DepartmentofIntensiveCareUnit,heSecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

Objective To explore the effects of dexmedetomidine and midazolam on hemodynamics during lung recruitment maneuver among acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients. Methods Twenty-eight moderate-ARDS patients were randomized into two groups. Fourteen patients in group D were given dexmedetomidine to sedated, and midazolam was taken by other fourteen patients in group M. Lung recruitment treatment was performed on both groups. Basic hemodynamic parameters of the two groups including HR, MAP and CVP were recorded as well as the parameters during the lung recruitment treatment. The effects on hemodynamic parameters during lung recruitment treatment were observed. The variation of hemodynamic parameters between the two groups was analyzed statistically. Results The hemodynamic parameters showed significant change during lung recruitment treatment (P<0.05). And group D had less variation on the parameters of HR and MAP than group M statistically (P<0.05). The variation of CVP between the two groups had no significant difference (P>0.05). Conclusion Dexmedetomidine has less effects on hemodynamics than midazolam does during lung recruitment treatment among moderate-ARDS patients.

Lung recruitment treatment; Dexmedetomidine; Midazolam; Hemodynamics

230601 合肥 安徽医科大学第二附属医院重症医学科

孙昀，sunyun15@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.010