CT引导下经皮肺穿刺活检的临床应用

陈 艳 程雪松 孙洪岩

CT引导下经皮肺穿刺活检的临床应用

陈 艳 程雪松 孙洪岩

目的 探讨CT引导下经皮肺穿刺活检在肺部病变诊断中的临床价值。方法43例影像学提示肺部占位性病变患者在CT引导下行经皮肺穿刺活检，活检组织送病理检查。结果43例患者穿刺成功率为100.0%，明确病理诊断41例，其中恶性疾病37例，良性疾病4例，诊断准确率为95.3%。穿刺部位疼痛15例(34.9%)，咯血5例(11.6%)，气胸6例(14.0%)。结论CT引导下肺穿刺活检对于肺部病变具有较高的诊断率，且创伤性小，安全性好，值得临床推广。

CT；肺穿刺；活检；并发症

肺部影像学检查是诊断肺部疾病重要的检查手段，但临床上常有异病同影、同病异影的情况存在，给疾病的诊断带来了一定难度，因此获得定性诊断对疾病的确诊有重大的意义。CT引导下肺穿刺术作为一项重要的临床介入诊断技术，对肺部疾病的诊断和鉴别诊断起到越来越重要的作用[1]，是近年来开展的较为成熟的明确病理诊断技术。本文对我院2013年1月至2014年5月期间43例CT引导下经皮肺穿刺病例进行回顾性分析，探讨其临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2014年5月，对胸片或胸部CT检查诊断为肺部占位性病变，入院后经痰脱落细胞学、纤维支气管镜检查未能明确诊断的43例患者，行CT引导下经皮肺穿刺活检。患者中，男性26例，女性17例；年龄21～65岁，平均43.2岁。患者病变部位分布如下：右肺上叶22例，右肺下叶2例，左肺上叶14例，左肺下叶3例，双肺叶2例。病灶直接大小为2.3 cm×3.6 cm～5.4 cm×8.6 cm。

1.2 术前准备 所有患者在行CT引导下肺穿刺术前完善常规检查，如血常规、凝血四项、心电图、胸部增强CT扫描等，患者本人或被委托人签署知情同意书，根据CT或增强CT平扫选择合适穿刺路径。患者有以下情况不宜穿刺，如凝血功能障碍、严重肺功能不全伴呼吸困难、严重器质性心脏病、穿刺行径有肺大泡或肺囊肿、恶病质、不能配合等。

1.3 方法 根据患者病变部位选取俯卧位或仰卧位，根据CT确定病变部位，将定位标尺贴于体表，然后以5 mm层距对病灶及其上下肺野进行扫描，选择最佳中心层面及距离病灶中心相对较短的体表部位为穿刺点。避开大血管、骨性结构、肺大泡等，用光标尺测定进针深度及角度。皮肤常规消毒、铺巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉，按预定的角度及深度将穿刺针穿过胸膜，迅速刺入肺实质病灶部位，随后再次进行CT扫描，以确定穿刺针尖已在病灶中，必要时可根据CT扫描情况调整穿刺针角度及深度。若确定穿刺针尖已在病灶中，依据病灶大小拔出针芯1～2 cm后，按下针芯，按动针柄的弹簧柄，迅速取材，根据取得标本情况，适当增加次数，取得满意标本后用无水酒精固定后送检。术后常规消毒，局部无菌纱布按压穿刺点10 min后固定，再次行胸部CT扫描，观察有无气胸及出血。术后病房卧床休息6 h，监测生命体征，常规行胸片检查，观察有无气胸或出血等。若有血、气胸或血气胸，量较多，且患者有胸闷、气喘、呼吸困难等症状时，应积极予以吸氧、休息、止血等治疗，必要时行胸腔闭式引流术缓解症状。

2 结果

43例患者均取得满意标本，穿刺成功率为100.0%。2例患者未能明确病理，建议再次取材，患者出院至外院进一步检查，电话随访1例为球性肺炎、1例为鳞癌。其余41例均获得明确病理诊断，诊断准确率为95.3%。恶性肿瘤37例：腺癌16例，鳞癌17例，小细胞癌3例，未分化癌1例；良性病变4例：结核性肉芽组织2例，炎性假瘤1例，隐球菌1例。6例患者出现气胸(14.0%)，其中少量气胸5例，患者无胸闷症状，休息、低流量吸氧后痊愈；1例为中量气胸，经胸腔闭式抽气术后痊愈。痰中带血及少量咯血5例(11.6%)，经止血处理1～2 d后症状消失。穿刺部位疼痛15例(34.9%)，休息或止痛处理后症状消失。

3 讨论

肺部占位性病变常见病因有炎症、结核、肿瘤等，影像学技术的不断发展，对肺部占位性病变的诊断作用明显。由于影像学表现的复杂性，尤其对肺部病变临床高度怀疑为恶性肿瘤者，病理组织学检查对明确诊断至关重要。

CT引导下经皮肺穿刺检查是一种简易、迅速和安全的诊断方法，并已成为肺部肿瘤确诊的重要手段之一[2]。CT检查可以较为清晰地显示病变组织与周围组织的关系，可准确计算病变部位距胸壁的距离，指导进针角度及深度的选择，提高肺部病变的诊断阳性率。本资料43例患者均成功取得满意穿刺组织，41例患者明确病理诊断，诊断率达95.3%，与杨莉[3]、徐文秀等[4]报道基本一致。

CT引导下肺穿刺具有较高的阳性诊断率，但如何提高准确性、减少并发症，值得临床重视。术前向患者及其家属说明肺穿刺的重要性，取的患者的配合；穿刺前训练患者吸气屏气锻炼，以免因呼吸深浅不一致，导致屏气位移造成进针偏差，导致穿刺失败；术前完善胸部增强CT检查，以更好的显示病灶与周围组织结构的关系，避开液化坏死区取材[5]，减少穿刺次数。穿刺点尽量选择能够垂直进针的点，因为体表小角度偏差到了体内会被放大，尤其对于距离体表较远的小病灶，很可能导致穿刺失败[6]。医师穿刺技术熟练，穿刺时快速、准确进针，对有液化坏死者应多点取材。

CT引导下肺穿刺作为一项有创的临床操作，常见的并发症有气胸、咯血，罕见其他器官空气栓塞、肿瘤针道种植等[7]，后两者的发生率为0.092%[8]。国外曾有1例肺穿刺术后发生脑梗塞，可疑为气体栓塞的报道[9];而国内也仅报道1例肺穿刺导致的体循环栓塞[10]。本组资料穿刺并发症以气胸、咯血出现多见，其中气胸发生率为14.0%，多为少量气胸，予吸氧、休息处理后自行吸收，仅有1例患者行胸腔闭式抽气术，这与张宇东等[11]报道结果基本一致。在6例气胸中，有4例进针深度大于4 cm，气胸的发生率与穿刺深度关系较大，总结原因主要与患者基础肺功能、病灶大小、配合程度、穿刺深度、穿刺路径、操作者的熟练程度及穿刺针的粗细有关[12]。本组出血发生率为11.6%，主要表现为痰中带血及少量咯血，常规止血处理后好转。吴锡平等[13]研究认为出血的发生率主要与病变的部位和大小有关。当病灶较深、较小时，穿刺路径变长，定位难道加大，重复穿刺次数和调整穿刺方向的几率增加，进而增加了肺、胸膜组织内血管损伤的可能性，容易引起出血。病变周围存在血管粘连、肺大泡等情况，则更容易在穿刺过程中发生肺出血。

综上所述，CT引导下肺穿刺活检术是临床上一种准确率高，且创伤性小，安全性好的检查方法，能够为临床诊断提供可靠的病理组织学依据，值得临床推广。

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(2015-01-04 收稿 2015-02-16修回)

230041 合肥 安徽省第二人民医院呼吸内科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.034