颅底骨折并发颅神经-脑血管损伤治疗方法探讨

吴 昊 刘长虹 叶 诚 孙良中 叶 俊

颅底骨折并发颅神经-脑血管损伤治疗方法探讨

吴 昊 刘长虹 叶 诚 孙良中 叶 俊

目的 探讨颅脑损伤并发颅底骨折并发颅神经-脑血管损伤的有效临床处理方法。方法我院2008年7月至2011年6月收治颅脑损伤并发颅底骨折并发颅神经-脑血管损伤患者46例, 回顾分析临床治疗方法与治疗效果。结果颈内动脉海绵窦瘘(CCF)2例，经介入球囊栓塞术治癒; 颈内动脉急性闭塞1例, 药物治疗3 d后死亡; 嗅觉丧失17例均未获得恢复; 一侧视神经损伤4例，2例手术后视力好转, 未手术2例视力丧失; 嗅神经损伤17例，动眼神经损伤4例，功能未恢复；面、听神经损伤18例，只有5例听力改善，急性颈内动脉闭塞，1例死亡。结论对创伤性CCF、视神经损伤，选择手术治疗可挽救部分患者神经功能。

颅底骨折;颅神经损伤；脑血管损伤;治疗

颅底骨折是常见的颅脑创伤伴发症，外伤性颅底骨折除了并发颅神经-脑血管损伤外；颅底骨折致骨折处硬脑膜破损常常发生口、鼻、耳大出血、脑脊液漏、气体入颅内形成气颅等。正确处理颅底骨折严重并发症，对及时抢救患者生命是非常重要的。本文对46例颅底骨折合并颅神经-脑血管损伤患者的临床资料进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年7月至2011年6月收治颅脑损伤552例患者, 其中并发颅底骨折致颅神经-脑血管损伤46例。46例颅神经-脑血管损伤患者中，男性29例，女性17例，男女比例为1.6 ∶1；年龄2～76岁，平均38岁，以青壮年多见，占73.9%。46例患者伤后均有不同程度的意识障碍，GCS 评分8分以下7例，GCS 9～12分24例，GCS 13～15分15例。9例患者继发严重脑水肿或颅内血肿，符合手术指征而进行开颅术。

1.2 致伤原因 致伤原因以交通事故最为多见，共27例(58.7%)，其次依次为坠落伤11例(23.9%)、挤压伤4例(8.7%)、摔伤3例(6.5%)、砸伤1例(2.2%)。

1.3 骨折部位 颅前窝骨折19例(41.3%)，颅中窝骨折19例(41.3%)，颅后窝骨折8例(17.4%)。

1.4 临床表现 本组患者发生颈内动脉海绵窦瘘(carotid cavernous fistula,CCF)2例，颈内动脉急性闭塞1例，嗅觉丧失17例，一侧视神经损伤伴视力下降或失明4例，一侧动眼神经损伤4例，面、听神经合并损伤8例，单纯听神经损伤10例。脑脊液漏者17例(鼻漏9例，耳漏8例)；部分患者伴发肋骨、肢体长骨、脊柱椎体骨折等。

1.5 治疗方法 本组只有4例采用手术治疗。4例视神经损伤患者经X线和CT检查明确诊断，2～3 d后就建议患者尽快行视神经减压术，2例同意转院，手术减压术后视力保存；2例药物治疗无效失明。2例刮伤性CCF，在诊断明确，病情稳定下，伤后4周左右转他院行血管介入栓塞术而愈。1例急性刮伤性脑梗死，积极对症治疗3 d后死亡。其余39例采用药物治疗，主要为维生素B1，常规剂量，能进食者配合口服尼莫同30 mg，3次/d，直到出院。极少数使用申捷治疗。

2 结果

2.1 手术治疗结果 本组有4例患者转外院手术。CCF 2例，在病情稳定后期分别进行了介入球囊栓塞术治癒；2例视神经损伤者，在他院行视神经管骨折减压术，手术后视力好转。

2.2 药物治疗结果 除上述患者手术外, 其余患者一方面按颅脑损伤常规治疗，另一方面针对颅神经损伤采用扩血管、营养神经的药物治疗,1～6个月后随访。颈内动脉急性闭塞1例, 药物治疗后死亡; 嗅觉丧失17例均未恢复; 一侧视神经损伤4例，2例手术后视力好转, 未手术2例视力丧失; 一侧动眼神经损伤4例，未有完全恢复; 面、听神经合并损伤8例,未完全恢复; 单纯听神经损伤10例, 有 5例完全未恢复, 5例有好转。

3 讨论

颅脑外伤合并颅底骨折是神经外科常见疾病，颅底骨折占颅脑外伤的5%。颅底骨折大多发生于临近颅底骨平面的直接暴力，也可发生于间接暴力，如坠落伤时臀部着地而发生的枕骨大孔部骨折。前颅窝底和中颅窝底骨折易并发颅神经Ⅰ～Ⅷ损伤，后颅窝底骨折易并发Ⅸ～Ⅻ神经损伤，还可并发难以控制的口、鼻、耳大出血，其病死率高达40%左右。对于严重的颅底骨折致颅神经和重要脑血管损伤,应积极抢救患者生命和恢复患者颅神经功能至关重要[1，2]。

3.1 颅底骨折并发颅神经损伤治疗措施 颅底骨折按其解剖部位分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。按其临床表现分为：单纯型、颅神经损伤型、脑脊液漏型、颅内血肿型、混合型、颅底破坏型[3]。我院在3年内收治由前、中颅窝颅底骨折伴发颅神经损伤有 43例，Ⅰ颅神经损伤17例，II颅神经损伤4例，Ⅲ颅神经损伤4例，Ⅶ、Ⅷ颅神经合并损伤8例，单纯Ⅷ颅神经损伤10例，未收治到后颅窝底骨折发生Ⅸ～Ⅻ神经损伤。本组共收治4例视神经损伤，2例在他院行视神经管骨折减压术，手术后视力好转，2例未去外地医院就诊而失明[4]。本组其他颅神经损伤都是药物治疗为主,采用积极的扩张血管、营养神经的药物: 如申捷(GM-1)、胞二磷胆碱静脉点滴等，一般时间为2～4周或稍长时间。对于Ⅶ、Ⅷ颅神经合并损伤，是否急诊手术治疗仍有争议，一般临床观察3个月以上，无神经再生可能时考虑手术。而本组颅神经损伤几乎没有恢复,面、听神经只有5例稍有改善,只达到功能2～3级标准[5]。所以，颅神经损伤后, 手术或药物治疗, 仍需进一步探索。

3.2 颅底骨折合并脑血管损伤治疗措施 前颅底骨折致鼻腔大出血，大多因骨折线穿过颅底骨缝及裂孔的动脉、静脉或静脉窦引起，当骨折线越过蝶窦、海绵窦、蝶鞍或岩骨尖时，容易损伤靠近这些结构的颈内动脉及其分支，动脉壁破口较大时可造成鼻口腔大量出血，患者往往来不及抢救而死亡。目前有很多医院开展血管内介入治疗，抢救成功率较以往明显提高。本组有2例外伤性CCF，在外伤后数日或数周岀现临床症状和体征，外伤眼逐渐外突，有血管搏动杂音和眼球活动受限，2例分别在伤后4周和6周进行介入血管栓塞技术而成功。外伤性CCF自愈机会不多，仅5%～10%，绝大多数需手术治疗，血管内栓塞治疗简单可靠治愈率高，临床医师应高度重视[6]。本组另1例颅底骨折发生血管栓塞致一侧半球大面积梗死, 又有严重颅重脑挫伤和少量颅内血肿，虽经药物扩血管积极抢救，终因高颅压致脑疝死亡。我们认为必要时仍需要去大骨瓣减压术是一种好的治疗方法。

综上所述，颅底骨折并发神经-血管损伤机制复杂，临床医师必须仔细甄别、及时处理，对神经功能恢复有重要意义。

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[5] 廖陈龙. 创伤性周围性面瘫的诊断与治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2013,18 (2): 90-92.

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(2014-05-25收稿 2014-12-29修回)

246001 安徽省安庆市石化医院神经外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.035