腹腔镜下远端胃癌根治与D2 淋巴结清扫安全性及可行性分析

万里鹏 覃艳琼

随着腹腔镜技术的进展，腹腔镜胆囊切除已成为临床标准术式。在肿瘤手术中，条件允许的情况下，微创肿瘤切除的概念已经得到临床广泛认可，尤其是在直肠或结肠癌切除中，腹腔镜手术在肿瘤根治、安全性及微创性方面体现了明显的优势［1］。胃癌根治术中，虽然采用腹腔镜亦可完成，但是由于手术操作复杂，淋巴清扫的范围较大，术后胃肠道重建的难度较高，腹腔镜胃癌根治的安全性与可行性并未得到一致认可，尤其是进展期胃癌根治术相关报道较少［2］。本文选择我院收治的胃窦或胃体下部远端胃癌患者，探讨腹腔镜辅助远端胃癌根治的效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010 年4 月至2013 年10 月我院收治的80 例远端胃癌患者，患者均经过胃镜检查证实为恶性肿瘤。40 例行腹腔镜远端胃癌根治术治疗的患者为研究组，40 例行开腹手术治疗的患者为对照组。研究组中，男性24 例，女性16 例;年龄42 ～65岁，平均(51.3±7.5)岁;肿瘤TNM 分期:ⅠA 期10例，ⅠB 期8 例，Ⅱ期6 例，ⅢA 期7 例，ⅢB 期6 例，Ⅳ期3 例。对照组中，男性26 例，女性14 例;年龄45 ～69 岁，平均(52.4±6.3)岁;肿瘤TNM 分期:ⅠA 期11例，ⅠB 期9 例，Ⅱ期7 例，ⅢA 期6 例，ⅢB 期5 例，Ⅳ期2 例。两组患者性别、年龄、肿瘤分期等差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统开腹胃大部切除术治疗，患者行气管插管全麻，取平卧位，取上腹部正中切口，开腹后依次进行腹腔探查，淋巴结清扫，胃网膜切除，胃体分离，胃动静脉阻断，肿瘤部切除，消化道重建等。

1.2.2 研究组 采用腹腔镜辅助下远端胃大部切除术治疗。患者均行气管插管全麻，取平卧位，脐下方置入10 mm Trocar 为观察孔，建立气腹，于左侧腋前线肋缘下2 cm 置入10 mm Trocar 为操作孔，右侧腋前线肋缘下2 cm 置入5 mm Trocar 为牵引孔，左右锁骨中线平脐上2 cm 置入5 mm Trocar 为两侧牵引孔。镜下行常规腹腔探查，明确肿瘤情况及腹腔有无转移;在横结肠中部离段大网膜，进入小网膜囊，沿上结肠方向牵拉胃体，沿结肠中动脉左右支分离系膜前叶，并清扫第15 组淋巴结;分离至结肠中动脉根部后，沿胰腺下缘向右分离出肠系膜上静脉，并清扫第14v 组淋巴结;向右沿胰十二指肠动脉及胰头表面分离清扫第17 组淋巴结;沿胰十二指肠静脉分离出胃网膜右静脉，并在远心端夹断;随后暴露胃网膜右动脉并在根部夹断，并清扫第6 组淋巴结。继续沿结肠分离大网膜至结肠脾曲，暴露胃网膜左动静脉并切断，同时清扫第4s 组淋巴结，并裸化胃大弯至预切面。将胃向头侧翻起，大网膜置于肝胃之间，向左侧分离暴露脾动脉并清扫第11p 组淋巴结;沿脾动脉向右分离腹腔动脉干及肝总动脉，暴露胃左动静脉并于根部夹断，并清扫第7、9 组淋巴结;沿肝总动脉前方及上缘分离清扫第8a、8p 组淋巴结。沿肝总动脉及十二指肠动脉分离暴露胃右动脉及肝固有动脉，并显露门静脉，清扫门静脉及肝固有动脉内侧的淋巴脂肪组织，并裸化肝固有动脉前方及外侧，清扫第12a 组淋巴结，然后夹断胃右动脉［3，4］。淋巴清扫和胃体游离完成后，于上腹部正中行切口，将胃部提出切口，完成远端切除及胃肠吻合。切除及吻合完成后以蒸馏水及醋酸洗必泰冲洗腹腔，退镜关腹后术闭。

1.3 观察指标记录两组切口长度、手术时间、术中出血量;观察术后恢复情况，包括排气时间、下床活动时间、镇痛次数、并发症;评价两组肿瘤根治范围，包括淋巴结清扫数量、肿瘤近远端切缘以及淋巴转移阳性率等。

1.4 统计学方法应用SPSS 13.0 进行统计分析，计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较两组患者均顺利完成手术，无术中死亡病例。研究组手术时间显著长于对照组，但切口长度、术中出血量均明显少于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较±s)

表1 两组手术相关指标比较±s)

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2.2 两组肿瘤根治情况比较两组肿瘤近端及远端切缘、淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

表2 两组肿瘤根治情况比较±s)

表2 两组肿瘤根治情况比较±s)

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2.3 两组术后恢复情况比较研究组术后镇痛剂使用次数、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间明显少于对照组，组间差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。研究组术后出现肺部感染1 例，吻合口出血1 例，胃无力1 例;对照组术后出现肺部感染6 例，吻合口出血2 例，胃无力1 例，切口感染2 例;两组术后均未见吻合口瘘，均无死亡病例。研究组肺部感染发生率(2.5%)明显低于对照组(15.0%)，差异有统计学意义(P ＜0.05);其余并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

胃癌是临床比较常见的胃黏膜上皮恶性肿瘤，居消化道恶性肿瘤的首位，据统计每年因胃癌致死患者占各种恶性肿瘤致死的10%［5］。手术切除是胃癌治疗的主要手段，但是传统开腹手术有创伤大、术后恢复慢、疼痛明显、并发症较多、术后恢复慢等缺陷，因此胃癌的微创手术成为胃肠外科研究的重要方向。近年来，腹腔镜手术在临床已广泛开展，尤其腹腔镜手术在结直肠癌的根治中取得了良好的效果，行腹腔镜结直肠癌根治治疗的患者5 年生存率与传统开腹手术治疗的患者并无明显差异［6］;但腹腔镜胃癌根治术是一种新的手术方式，因解剖关系复杂、手术难度大，只有少数医院开展，临床关于其疗效及安全性的研究较少，因此本文笔者收集了部分腹腔镜远端胃癌根治手术病例，考察其临床疗效。

表3 两组术后恢复情况比较±s)

表3 两组术后恢复情况比较±s)

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无论腹腔镜手术还是开腹手术，胃癌根治的手术要点一致，主要包括以下几点:①彻底切除原发病灶，切缘距离肿瘤应不少于5 cm;②有效清除胃周淋巴结;③有效避免腹腔内癌细胞的游离［7］。本文研究组远端胃癌患者行腹腔镜根治与D2 淋巴清扫，与对照组开腹手术相比，两组近端及远端切缘均无明显差异，腹腔镜远端胃癌根治手术在病灶切除方面能达到开腹手术标准。对于胃癌根治术的胃周淋巴结清扫，国外有研究将D2 淋巴清扫纳入标准根治术要求，对于胃窦或胃下部癌症要求清扫11p、12a、14v 等第二站淋巴结［8］。本文研究组淋巴结清扫数量与开腹组无明显差异，并且腹腔镜下也完成了11p、12a、14v 等第二站淋巴结的清扫，表明虽然腹腔镜下操作比较复杂，但仍可达到与开腹手术相似的D2 淋巴清扫范围，这与相关研究相符［9］。关于手术中癌细胞脱落或游离情况，理论上开腹手术创伤较大、出血多，癌细胞自淋巴管或血管游离的可能性较高，而腹腔镜手术采用超声刀分离，癌细胞自淋巴管或小血管脱落的概率相对较低，但这还需要进一步研究来证实。

本文研究组手术时间明显长于开腹手术组，说明腹腔镜远端胃癌根治术难度较高，达到开腹手术相同的根治范围与淋巴清扫范围需要更长的手术时间。但研究组手术切口长度及术中出血明显少于对照组，且术后镇痛次数、排气时间、下床时间、住院时间明显优于对照组，说明腹腔镜手术在耗费较多的时间达到与开腹手术相同的根治标准后，患者在术后恢复方面获得明显优势，与文献报道相符［10］。此外，研究组患者肺部感染发生率明显低于对照组，而其他并发症无明显差异，可能与腹腔镜手术的腹部切口较小有关，而研究组未出现吻合口瘘、十二指肠残端瘘等，由此可见，在操作技术熟练的情况下，腹腔镜远端胃癌根治是安全可行的。

综上所述，腹腔镜下远端胃癌根治D2 淋巴结清扫虽然操作复杂，手术时间长，但也能够达到开腹手术相同的胃癌根治标准，并且具有创伤小、胃肠道干扰小、出血少、患者恢复快、并发症少等优点。另外，腹腔镜手术可以避免对晚期胃癌患者毫无意义甚至是有害的剖腹探查。在技术条件成熟的情况下，腹腔镜下远端胃癌根治D2 淋巴结清扫是安全可行的。

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