以四肢麻木为主要症状的乳腺癌1例

林晓瑜 林治琳 闫大志

【关键词】 乳腺癌;副肿瘤

【中图分类号】 R737    【文献标识码】 B

1  病例资料

患者女，62岁，2012年12月患者出现右上肢、左侧上肢肘关节以远、双腿疼痛感，于当地医院住院，诊断为“颈椎病”，经治疗（具体不详）后疼痛感减轻，转变为四肢麻木感。出院后麻木逐渐加重。2013年1月于当地再次入院，行肌电图检查为神经源性损害，行脑脊液检查蛋白0.693g/L，有核细胞数8×106/L，诊断“慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病”，给予维生素B1、B12营养神经、丙种球蛋白22.5g qd×4d，甲强龙1g冲击治疗3天后改为醋酸泼尼松40mg qd口服，之后逐渐减量。患者感肢体麻木无力感无明显缓解。2013年2月患者出现左侧头顶痛觉减退，并感搏动性疼痛，于当地医院局部甲钴铵注射、针灸治疗，逐渐发展为全头部及右舌部麻木感，右侧口角流涎及颈部发紧感。2013年7月于我院神经内科住院治疗，查肿瘤标志物、相关抗体、生化等正常，肌电图检查为神经源性损害，考虑为后天获得性周围神经病神经系统副肿瘤综合征不除外，行PET-CT检查发现左腋下高代谢结节。2013年8月14日行B超引导下左侧腋窝占位活检术，腋窝淋巴结病理回报：淋巴结转移癌，不除外乳腺癌转移。免疫组化：ER（90%强+）。2013年8月28日行左侧腋窝淋巴结活检手术，病理：（左侧腋窝淋巴结）淋巴结转移性癌，结合形态及免疫组化结果，考虑为乳腺或副乳腺导管来源的癌可能性大。免疫组化结果显示：E-cadherin（+），ER（+95%强），GCDFP-15（-），HER-2（4B5）（-），Ki-67（+最密集处20%），Mammaglobin（-），P120（膜+），P63（-），PR（90%强），CK20（-），CK7（-）。2013年9月13日行“左侧隐匿性乳腺癌改良根治术”，术后病理示微灶状导管原位癌形成，腋窝区可见局灶脂肪坏死，基底切缘净，腋窝淋巴结内未见转移癌。目前诊断：左乳腺导管原位癌神经系统副肿瘤综合征。患者术后分期较早，ER、PR阳性，内分泌治疗有效，予依西美坦25mg qd口服治疗，3个月后回访四肢麻木明显减轻。

2  讨论

副肿瘤综合征主要指恶性肿瘤在肿瘤细胞未发生转移情况，对其它身体器官造成损伤，进而诱发功能障碍疾病，例如：神经系统副肿瘤综合征（神经功能受损）[1]。临床研究表明，副肿瘤综合征主要有肿瘤疾病间接造成的器官损伤，属于全身性癌肿的远隔效应。目前，有文献报道指出，部分肺癌患者发病期间，会伴随神经功能受损。有学者指出，神经系统副肿瘤综合征与自身免疫存在直接关系，若机体免疫呈下降趋势，会明显激活T淋巴细胞免疫应答，在肿瘤疾病异位表达的影响下，进而可能诱发神经损伤。

调查研究表明，神经系统副肿瘤综合征发病率相对较低，仅占1%。其它类型的各种副肿瘤综合征的发病情况还有待进一步研究。当肿瘤患者出现副肿瘤综合征时，临床症状并不明显，易被临床忽视。几乎所有类型的肿瘤都有可能发生PNS[3]，例如：乳腺癌、妇科肿瘤、淋巴瘤等恶性肿瘤，但是发病类型不同，PNS发生概率也存在差异。其发病率与癌症患者生存期的延长呈正比。受入侵部位不同，临床症状、症状发生时间等也存在明显差异，部分患者的PNS症状出现时间可能早于原发肿瘤的症状，常见的症状包括以下几种：偶发性肌肉痉挛、脑干脑炎、自主神经病、脊髓炎、Lambert Eaton综合征、多发性肌炎等。Psimaras等[4]发现几乎所有患者的脑脊液检查存在异常（93%），例如：如细胞数、蛋白升高，等明显升高，电生理检查还显示患者存在神经功能受损症状。

PNS的诊断目前尚无统一标准，可根据如下要点进行判断：①典型的神经综合征;②找到恶性肿瘤原发灶;③排除恶性肿瘤本身的转移、浸润以及化疗或放疗等造成的与免疫机制无关的影响;④恶性肿瘤治疗后神经病变获得相应的改善。

神经系统自身抗体检测对于早期发现及诊断有重大意义，患者血清和CSF中可检出五种与本综合征有关的主要抗体[5]：抗-Hu抗体、抗-Yo抗体、抗-Ri抗体，他们均与恶性肿瘤诱发机体组织存在关系，例如：抗-Yo抗体与生殖系统肿瘤诱发的副肿瘤性小脑变性存在关系，三种指标具有相当的特异性可证实癌肿的存在。

目前PNS尚无有效治疗方法，目前治疗主要包括两个方面：（1）针对肿瘤本身的治疗，包括积极合理的放化療、手术。（2）免疫抑制治疗，包括血浆置换、糖皮质激素、人免疫球蛋白或免疫抑制剂等治疗，但多数效果欠佳[4]。

利妥昔单抗在PNS中的治疗作用尚未确定，有一项研究发现，9个同时存在抗Hu、抗Yo抗体的患者在使用利妥昔单抗后，3人临床症状有改善。

综上所述，临床并无根治中晚期癌症的有效方式，且PNS主要由肿瘤疾病间接造成，行肿瘤切除术后，部分患者仍然存在PNS。因此，临床必须加强对PNS的早期诊断，并根据受损器官确定治疗方案，达到提高患者预后生活质量的目的。

参考文献

[1] 朱美银，孔飞飞，沈洁.康艾注射液致四肢麻木1例[J].药物流行病学杂志，2013，9（05）：279-280.

[2] 马召玺，王万华，张炎，等.以四肢麻木、共济失调为主要表现的颈椎后纵韧带钙化症1例报告[J].临床神经病学杂志，2013，17（04）：295.

[3] 张召平，周辉，王恩长，等.行走不稳，双手笨拙，四肢麻木—查房选录（320）[J].新医学，2009，9（02）：77-79.

[4] 周晓燕，胡玉莲，王刚平.免疫组化表达在乳腺癌前驱病变与微浸润性癌鉴别诊断中的应用[J].中国临床实用医学，2014，（3）.