双侧侧脑室外引流联合尿激酶灌注治疗高血压丘脑出血破入脑室的疗效观察

朱兴 张成荣

【摘   要】 目的  探讨双侧侧脑室外引流联合尿激酶灌注治疗高血压丘脑出血破入脑室的疗效。方法  对54例高血压丘脑出血破入脑室患者采用双侧侧脑室外引流联合尿激酶灌注方法治疗，观察其疗效。结果  43例存活，死亡11例，3个月随访结果：恢复良好18例，中度残疾14例，重度残疾8例，植物状态3例。结论  该种方法治疗高血压丘脑出血破入脑室手术操作简单，患者耐受及治疗效果良好。

【关键词】 高血压丘腦出血破入脑室;双侧侧脑室外引流;尿激酶;灌注

【中图分类号】 R743.2    【文献标识码】 A

我科自2007年7月至2014年7月间共收治高血压丘脑出血破入脑室54例，采用双侧侧脑室外引流联合尿激酶灌注治疗取得较好效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  本组24例病人，男14例，女10例，年龄37-78岁，平均54.3岁，均有高血压病史，GCS评分：13-15分例，9-12分例，6-8分例，3-5分例，于发病24小时内来院CT检查确诊，头颅CT表现：丘脑出血破入脑室，脑实质出血量（多田公式计算）均<30ml，单侧侧脑室+三脑室铸型24例，双侧侧脑室+第三脑室铸型21例，全脑室铸型9例。

1.2  方法  本组病例确诊后，均急诊在局麻下行双侧侧脑室额角穿刺外引流术，常规备皮消毒，铺巾，选双侧额部冠状缝前2.5cm，中线左右旁开2.5cm为穿刺点，作长约3.0cm直切口。局麻后，切开头皮，行颅骨钻孔，用微创颅脑引流套装（NSYL-Ⅱ-F12），向两外耳孔连线方向垂直穿刺约5.0-8.0cm，引流管从皮下隧道引流出固定，先行脑实质血肿破入脑室侧钻孔引流，再行对侧手术，待双侧引流管固定好后，用生理盐水从一侧脑室缓慢注入，并开放对侧引流。如注入量与引流量基本相当，方可再次冲洗，双侧脑室可交替进行，反复置换至脑脊液变淡。术后引流管开放，引流管高度平行于脑室平面10-15cm，术后24小时后常规复查头部CT明确引流管位置及脑室积血量，随即向脑室积血多侧脑室注入尿激酶5万单位加生理盐水5ml，夹管2-4小时后开放，每日1-2次，持续3-5天，根据CT复查情况和脑室引流液性状调整尿激酶注入次数及夹管时间，四脑室铸型患者术后2天行腰大池引流术，拔管指征：引流脑脊液澄清，CT复查脑室内高密度影消失，试夹管24小时，临床症状无恶化，复查CT脑室无扩大时可拔除引流管。

2  结果

术后根据复查头颅CT表现和患者临床症状：5-7天拔管25例，7-10天拔管17例，10天后拔管12例，本组54例患者中，死亡11例，家属放弃继续治疗出院5例（按死亡统计）。治疗随访3月后按GOS评分，恢复良好18例，中度残疾14例，重度残疾8例，植物状态3例。

3  讨论

高血压丘脑出血是高血压脑出血常见出血部位，仅次于壳核部出血，丘脑出血后极易破入脑室，致残致死率极高[1]。血液及其代谢产物而引起的刺激症状和脑脊液循环通路梗阻引起的梗阻性脑积水，导致颅内压升高继发脑疝，最终致中枢性呼吸循环衰竭死亡。

由于丘脑出血位置深，手术难度大，并发症多，并且多见于老年人，这就增加了丘脑出血治疗的复杂性[2]。脑室穿刺外引流术操作简单，可短时间内引流已溶解的血性液体和脑室内的脑脊液，快速降低颅内压。脑脊液主要由脉络丛产生，也有少部分脑脊液由脑室室管膜产生。其中双侧侧脑室所产生的脑脊液占此部分的95%，其余主要在脑组织间质间隙内产生口。双侧侧脑室穿刺引流在术中即可双侧对冲灌洗，清除小的凝血碎块而不致急性脑室扩张而造成脑疝。也可预防因引流管堵塞致引流不畅而频繁更换引流管[3]。单侧侧脑室外引流只能灌注冲洗同侧侧脑室，如双侧脑室铸型，对侧积血不易引流，并且容易堵管，如堵管后引流失败，双侧引流侧可交替灌注冲洗，或一侧灌注一侧引流，从而加快脑室内积血的清除，如一侧引流管堵管另一侧仍可引流，避免引流失败，对于三四脑室铸型病例可配合行腰大池引流术，可加快三四脑室积血引流。

尿激酶是一种纤溶酶原激活物，为外源性非特异性纤溶酶直接激活剂，对溶解血肿作用迅速，效果良好，已被广泛应用于脑内及脑室内血肿穿刺引流，反复多次脑室内灌注加快血凝块的溶解，有利于脑室内积血的引流，缩短引流时间，迅速解除脑脊液循环通路梗阻，改善脑脊液循环。脑室内注入尿激酶被证明是安全可靠，本组所有病例均使用尿激酶5万单位脑室注入，均未出现不良反应，刘明[4，5]等报道大剂量尿激酶脑室注入未发生任何副作用。双侧侧脑室外引流联合尿激酶灌注治疗高血压丘脑出血破入脑室操作简单，安全有效，能有效降低死亡及致残率，提高患者的生存质量。

参考文献

[1] LIU M，WU B，WANG W Z，et al.Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategies [J].Lancet Neurol，2007，6（5）：456-464.

[2] 陈焕雄，史克珊，高宁.高血压丘脑出血破人脑室89例患者临床救治分析[J].中国急救医学，2009，29（2）：151-153.

[3] 朱明亮，朱方发，阳太利，等.双侧侧脑室外引流并脑脊液置换术治疗原发性脑室出血23例[J].中国中华神经医学杂志，2006，5（1）：78-79.

[4] 刘明.大剂量尿激酶用于高血压脑出血微创清除术的临床观察[J].海南医学院学报，2008，14（4）：339-341.

[5] 陈志平，邓健祥，张准等.大剂量尿激酶联合地塞米松在脑室出血中的临床应用研究[J]. 岭南急诊医学杂志，2012，17（2）：109-110.