人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎疗效观察

吴星 高书图 刘又文

【摘 要】目的：观察人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎的疗效。方法：选取行全髋关节置换术治疗的强直性脊柱炎患者28例，分别从屈曲、伸直、外展、内收、内旋、外旋6个方面及Harris评分观察并进行统计学分析。结果：治疗后，患者关节活动度及Harris评分明显高于术前，差异有统计学意义

（P < 0.05）。结论：全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎能够明显提高患者的关节功能活动，减少疼痛，纠正畸形，提高生活质量。

【关键词】 脊柱炎，强直性；全髋关节置换术；Harris评分

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.008

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织、髋关节等，其中25%～50%的患者髋关节受累并最终出现强直[1]。早期症状不明显，多数患者于20岁左右开始发病，男性多见，严重者可发生脊柱畸形和关节强直[2]。全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）能够显著改善患者的关节活动功能，减轻疼痛，从而提高患者的生活质量[3]。笔者回顾性分析28例行THA的AS患者临床症状，现总结报告如下。

1 临床资料

选取2010年2月至2014年11月在行THA的AS患者28例（34髋）。男18例（20髋），女10例（14髋）；年龄23～56岁，平均32.4岁；双侧6例，单侧22例。术前髋关节Harris评分6～

58分，平均（25.4±11.2）分；髋关节活动度0°～20°，平均16.4°；10例X线表现为骶髂关节、脊柱和髋关节完全强直，18例关节间隙变窄并伴有不同程度的骨质疏松。

2 方 法

所有患者手术均采用外侧入路，均由同一名医生主刀完成。

2.1 手术方法 麻醉生效后，患者取侧卧位，患髋关节术区常规消毒铺巾。①以大转子顶点为中心，取髋关节外侧直切口入路[4]，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切开髂胫束，钝性分离臀大肌并牵开，显露臀中肌，沿臀中肌前中1/3劈开，向远端沿股外侧肌、髂胫束之间解剖，骨撬拉开，显露臀小肌在大转子止点。术中见臀小肌明显萎缩、变短。②切断臀小肌止点并向后侧牵开，外旋下肢，暴露髋关节囊前侧。见关节囊粘连明显，腰大肌止点挛缩紧张。切开并切除关节囊，松解腰大肌止点，显露髋关节。发现髋关节已发生骨性融合，外旋下肢阻力较大。电刀设计股骨颈截骨平面，将股骨头凿成碎块逐步取出。助手外旋，屈曲，内收患肢，暴露股骨近端。开口器开口后，铰刀扩通股骨髓腔。各型髓腔铰刀逐次扩髓，髓腔锉逐渐扩大髓腔，见髓腔扩髓满意后纱布填塞止血。③骨撬拉开，暴露髋臼。切除髋臼盂唇及股骨头圆韧带，清理马蹄窝。各型髋臼锉逐次锉糙关节面，然后装入髋臼杯，保持髋臼的外展角（40°～45°），前倾角（10°～15°）。接着安装相应内衬，检查固定牢靠程度。④拔除股骨近端纱布，安装相应股骨假体。并安装股骨头复位髋关节，观察松紧度，活动是否灵活，关节是否牢靠，检查无误后进行冲洗缝合。

2.2 术后处理及随访 术后48 h内，24 h引流量 <

50 mL时拔除负压引流管，并给予抗生素以及低分子肝素钙治疗，预防术后感染及血栓的形成。术后l周，拍片复查见假体稳定后，嘱患者下地扶拐不负重行走锻炼。术后3个月、6个月、1年及

1年以上进行定期随访，记录髋关节Harris评分。

3 结 果

本组28例（34髋）患者手术治疗后，住院期间未出现感染、脱位等近期并发症。经平均1.5年的随访，术后患者髋部疼痛基本消失，行走功能基本恢复正常，无一例出现假体松动。术前及末次随访髋关节活动度及Harris评分见表1。

4 典型病例

患者，男，23岁。3年前感觉左髋部疼痛不适，活动劳累后疼痛加重，遂来本院门诊就诊。患者无明显诱因发病，无家族遗传史。发病时首先为腰骶部出现疼痛，曾口服筋骨宁胶囊，效果不明显。入院专科检查示：左下肢短缩约5 cm，颈椎僵硬无法抬头转颈，颈椎活动丧失，腰椎活动度消失，左髋关节僵硬，无法活动，右膝关节处于45°屈曲挛缩畸形，“4”字试验无法完成，左侧股四头肌肌力2级。入院诊断：AS伴左髋关节强直。术后经过3个月、6个月、1.5年的随访，患者患肢髋关节活动度明显提高，现已弃拐并能独立行走，患肢髋部已无疼痛，生活基本能够自理。见图1。

5 讨 论

AS患者晚期出现髋关节强直，多数伴有髋关节屈曲强直畸形、胸腰椎强直畸形，无法完成站立、弯腰，甚至行走困难，生活不能自理，严重影响患者的日常生活，给他们的生活乃至精神上都造成极大的痛苦。国外学者Sweeney等[5-6]认为，THA治疗AS髋关节强直的疗效较为满意，术后显著提高患者生活质量。但本病伴发的骨质疏松、肌肉萎缩、组织挛缩等并发症，增加了手术难度，对术后疗效有较大影响。笔者认为，术后多鼓励患者行后伸、外展功能锻炼，增强臀中肌力量，同时口服预防骨质疏松药物，定期测量骨密度，密切观察骨质变化。

5.1 手术中的注意事项

5.1.1 手术切口的选择 本组患者全部选择髋关节外侧切口，该手术方式能充分暴露视野，术中可完全松解髋关节前方挛缩的软组织，对于屈曲畸形严重的髋关节患者也能较好地松解。

5.1.2 髋关节假体的选择 AS患者相对较年轻，考虑到远期假体的磨损及使用寿限，建议使用生物型全髋关节；但目前全髋关节置换术治疗AS选用何种假体存在颇多争议，尚无定论[7-8]。笔者认为，针对此种现象，考虑到年轻患者活动量较大以及二次翻修的可能，建议使用生物型假体。该假体耐磨，可适当延长翻修的时间，再者年轻患者骨增生活跃，新骨可较多地长入假体表面微孔中，远期的松动率较骨水泥假体低[9]；对于年龄 > 55岁并伴有明显骨质疏松者，可选用骨水泥型假体。髋臼部骨质疏松，股骨无明显骨质疏松者，可选用骨水泥型髋臼和非骨水泥型股骨假体；反之则髋臼部选用非骨水泥型髋臼，股骨侧选用骨水泥型股骨假体[10]。

5.1.3 髋臼侧的处理及髋臼的置入角度 髋臼的处理是该手术中的难点。AS多侵袭骶髂关节，后期以髋膝关节强直并骨关节炎为主要表现，因此术中对髋臼侧处理上难度较大。该患者术中很难辨别头与臼的真正界限，应将关节囊彻底清除。有学者认为，在髋臼侧的结合处即原髋臼缘；也有学者认为，可通过髋臼横韧带辨别髋臼缘[10]；更有研究认为，对完全骨性强直而不能确定髋臼具体位置的患者，可先确定髂前下棘的位置，从髂前下棘下方1.5 cm为髋臼上缘，以此来找寻髋臼缘[11]。本试验中以髋臼横韧带对髋臼进行识别，髋臼的置入角度一般以外展角40°～45°，前倾角10°～15°进行安装[12]。选用这种方式能够很好且很轻松地选定髋臼的位置，定位快，减少手术时间。术后经过平均1.5年的随访，无一例患者出现假体松动、脱位症状。

5.1.4 股骨侧的处理 该处的处理主要考虑患者的骨质疏松情况，首先尽量保留足够的股骨距，不然术后容易发生股骨假体的松动、下沉；其次扩髓时要把持好力度及方向，尽量避免在扩髓时导致股骨上端劈裂以及髓腔挫穿出骨皮质；再者对于严重的骨质疏松患者，宜采用长柄且柄径较大的假体。本组患者中有1例发生股骨近端骨质劈裂，术中行钢丝捆绑固定并相对延长了其下床活动时间，随访观察1年时，患者已基本达到正常行走步态。

5.2 AS围手术期药物的使用 AS患者大多需要药物对其疾病进行控制，因此围手术期药物的使用至关重要。一般采取术前1 d，氢化可的松50 mg静脉滴注，维持患者原有的口服激素用量。术中氢化可的松50 mg静脉滴注。手术结束回病房后，继续氢化可的松50 mg静脉滴注；若患者手术当天夜里出现高热、精神萎靡不振等症状，再补充氢化可的松50 mg静脉滴注；术后第1天，维持氢化可的松50 mg静脉滴注，恢复术前原有口服用量；术后第2天，维持术前原有口服用量，根据患者精神状态和体温再酌情静脉滴注氢化可的松，不超过

50 mg[13-14]。

5.3 术后的康复功能锻炼 术后5 d拍片复查，见假体位置安装良好后，嘱患者扶双拐下地行不负重下肢功能锻炼，术后14 d视伤口愈合完整后拆线出院，术后4～6周拄双拐行走，术后半年逐渐弃拐行走。坐位时选用高度为40～45 cm硬靠背坐椅，不坐低软沙发，不要内旋、内收、交叉髋关节，避免下蹲、高抬腿、盘膝等姿势，同时要求外展、后伸患肢进行功能锻炼，逐步恢复髋部肌肉收缩能力，并定期到医院拍片复查以了解假体情况。出院后要坚持服用特制接骨丸增强肌肉恢复能力，再服用半个月利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成。

综上所述，THA仍是治疗AS患者伴髋关节强直的主要手段；由于本病患者发病年龄小，术后对功能要求高，关节假体磨损明显高于其他关节置换患者。髋关节强直后期周围肌肉将发生废用性萎缩，时间越长萎缩越严重，中、晚期常造成髋关节骨性强直[15-17]。因此，应本着早发现、早治疗的原则，控制好病情发展，把握好手术时机。

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收稿日期：2015-06-29；修回日期：2015-07-31