王东等
[摘要] 目的 探讨不同比例间歇无创机械通气与持续无创机械通气治疗Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果及安全性。 方法 选择慢性阻塞性肺疾病急性发作并发Ⅱ型呼吸衰竭的患者94例,随机分为间歇A组32例,间歇B组31例,持续组31例,在常规治疗基础上分别采用3∶1间歇无创机械通气、1∶1间歇无创机械通气和持续无创机械通气治疗。结果 三组治疗6 h、24 h、72 h的pH值、PaO2、PaCO2与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗24 h、72 h的pH值、PaO2、PaCO2与治疗6 h比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗72 h的pH值、PaO2、PaCO2与治疗24 h比较差异有统计学意义(P<0.05)。三组撤机前、撤机后6 h、撤机后12 h的pH值、PaO2、PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。间歇A组、间歇B组机械通气时间明显少于持续组(P<0.05),间歇A组、B组胃肠胀气、气管插管、呼吸机相关性肺炎、面部压疮发生率均明显低于持续组(P<0.05)。 结论 两种间歇比例与持续无创机械通气治疗和撤机效果相似,间歇机械通气可明显缩短机械通气时间、住院时间,减少并发症发生,1∶1间歇无创通气方案安全性最佳,可能是较理想的无创机械通气方案。
[关键词] Ⅱ型呼吸衰竭;无创机械通气;呼吸机撤除;血气分析;并发症
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2015)15-0079-04
[Abstract] Objective To discuss the clinical effects and safety of different ratios of intermittent noninvasive mechanical ventilation and continuous noninvasive mechanical ventilation in the treatment of type Ⅱ respiratory failure. Methods A total of 94 patients with acute attack of chronic obstructive pulmonary disease complicated with type II respiratory failure were selected. They were randomly assigned to intermittent group A of 32 patients, intermittent group B of 31 patients and continuous group of 31 patients. They received 3:1 intermittent noninvasive mechanical ventilation, 1:1 intermittent noninvasive mechanical ventilation and continuous intermittent noninvasive mechanical ventilation respectively on the basis of regular treatment. Results The pH value, PaO2 and PaCO2 in the three groups in 6 h, 24 h and 72 h after treatment were all significantly different with those before treatment (P<0.05). The pH value, PaO2 and PaCO2 in 24 h and 72 h after treatment were all significantly different with those in 6 h after the treatment (P<0.05). The pH value, PaO2 and PaCO2 in 72 h after treatment were all significantly different with those in 24 h after the treatment (P<0.05). The pH value, PaO2 and PaCO2 in the three groups before the removal of ventilator, 6 h and 12 h after the removal were not significantly different (P>0.05). Duration of mechanical ventilation in intermittent group A and intermittent group B were both significantly lower than those in the continuous group (P<0.05). Incidences of flatulence, tracheal intubation, ventilator-associated pneumonia and facial pressure sores in intermittent group A and intermittent group B were all significantly lower than those in the continuous group (P<0.05). Conclusion The two intermittent ratios of noninvasive mechanical ventilation and continuous noninvasive mechanical ventilation have similar effects as the removal of ventilator. Intermittent mechanical ventilation is able to obviously shorten the duration of mechanical ventilation and hospitalization time, and lower the incidence of complications. 1:1 intermittent noninvasive ventilation has the optimal safety, which is considered to be the ideal choice of noninvasive mechanical ventilation.
[Key words] Type II ventilatory failure; Noninvasive mechanical ventilation; Removal of ventilator; Blood-gas analysis; Complications
成人呼吸衰竭是临床常见的重症,慢性阻塞性肺疾病急性发作是主要的诱发因素,机械通气是目前最重要的治疗手段,无创机械通气通过导管或面罩连接避免气管切开对患者造成的损伤。随着临床的广泛应用,无创机械通气技术已较为成熟,临床效果良好,并发展为间歇和持续两种主要的机械通气方式,但临床研究对两种方式的治疗效果仍存在不同意见[1]。本研究对本院收治成人重症呼吸衰竭患者应用间歇和持续无创机械通气治疗,并对两种不同比例机械通气和鼻导管通气的间歇无创机械通气方案的效果和安全性进行分析,旨在为临床提高无创机械通气的应用效果提供参考。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年2月~2014年12月我院收治的慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)并发Ⅱ型呼吸衰竭的患者94例,其中男59例,女35例,年龄46~87岁,平均(63.29±6.03)岁,COPD病程5~19年,平均(9.03±2.35)年,发作至入院时间1~5 h,平均(3.21±0.82)h,伴高血压23例,糖尿病14例,吸烟43例。按随机数字表法分为间歇A组32例,间歇B组31例,持续组31例;三组的性别、年龄、COPD病程、发作至入院时间、基础疾病及吸烟等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
1.2纳入与排除标准
纳入标准:符合慢性阻塞性肺疾病急性发作诊断标准及Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[2];自主呼吸基本正常,神志清楚;咳嗽反射正常;知情同意。排除标准:昏迷、意识障碍、窒息、休克、咳嗽反射消失;肺大泡、自发性气胸;恶性高血压、心绞痛、心梗等严重心血管疾病;严重肝肾功能障碍;面部畸形无法佩戴面罩;肺部或其他系统恶性肿瘤。
1.3治疗方法
所有患者入院即给予积极基础治疗,包括抗感染、呼吸兴奋药物、支气管扩张剂、利尿剂、糖皮质激素等治疗,控制基础疾病和并发症,纠正酸碱平衡和电解质紊乱,营养、护肝、护脑等支持治疗,密切观察生命体征[3]。并采用双水平无创正压通气(BiPAP),采用鼻面罩连接,初始吸气相气道正压控制在8~10 cm H2O,呼气相气道正压控制在4 cmH2O范围,待患者适应后吸气相气道正压控制在15~25 cmH2O范围,呼气相气道正压控制在5~8 cmH2O范围,潮气量控制在(8~12)mL/kg范围,血样饱和度维持在90%~95%范围,呼吸频率16次/min,吸氧浓度控制在29%~35%范围,适时调节呼吸机参数。间隙A组采用3:1间歇无创机械通气,即机械通气与鼻导管吸氧按3 h:1 h的规律进行交替,鼻导管给予低流量(2 L/min)吸氧;间歇B组采用1:1间歇无创机械通气,即机械通气与鼻导管吸氧按2 h:2 h的规律进行交替,鼻导管给予低流量(2 L/min)吸氧;持续组采用持续无创机械通气,只在进食、吸痰、大小便等必要时间暂停,每天机械通气时间不小于20 h。三组均予常规吸痰和气道湿化等辅助操作。
1.4 观察指标
观察三组治疗前、治疗6 h、24 h、72 h动脉血气分析(pH、PaO2、PaCO2)和撤机前、撤机后6 h、撤机后12 h动脉血气分析(pH、PaO2、PaCO2)及机械通气时间、住院时间、并发症。
1.5统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件进行分析,计量资料以(x±s)表示,组间和组内比较均采用方差分析,两两比较采用q检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组治疗前后血气分析
三组治疗6 h、24 h、72 h的pH值、PaO2、PaCO2与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗24 h、治疗72 h的pH值、PaO2、PaCO2与治疗6 h比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗72 h的pH值、PaO2、PaCO2与治疗24 h有显著性差异(P<0.05)。各时间点三组之间的pH值、PaO2、PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。三种无创机械通气治疗均可以改善患者血气分析指标,且各组效果无明显差异。
2.2各组撤机前后血气分析
三组撤机前、撤机后6 h、撤机后12 h的pH值、PaO2、PaCO2比较,均无显著性差异(P>0.05),各时间点三组间pH值、PaO2、PaCO2比较,均无显著性差异(P>0.05),见表3。三种无创机械通气撤机前后患者血气分析指标平稳,顺利撤机,且各组效果无明显差异。
2.3各组机械通气时间、住院时间和并发症比较
间歇A组、间歇B组机械通气时间明显少于持续组(P<0.05),三组住院时间无显著性差异(P>0.05),间歇A组、间歇B组胃肠胀气、气管插管、呼吸机相关性肺炎、面部压疮发生率均明显低于持续组(P<0.05),但两组间无显著性差异(P>0.05),见表4。
3讨论
Ⅱ型呼吸衰竭是由于CO2潴留所致高碳酸性呼吸衰竭,常继发于慢性阻塞性肺疾病的急性发作,由于气道气流受限,呼吸频率加快,呼吸肌负荷加重,呼吸做功增加而发生呼吸衰竭[4]。机械通气借助呼吸机替代作用缓解患者呼吸肌负荷,改善呼吸方式,增加肺泡通气量,是救治呼吸衰竭患者的有效治疗手段。无创机械通气在1989年首次报道后逐渐于临床推广使用,技术日臻完善,治疗效果与有创机械通气相似,无创机械通气技术成为机械通气的重要补充[5]。无创机械通气无需气管切开插管,避免创伤带来的并发症,更易于患者接受。以往研究认为达到治疗效果需维持每日20 h以上机械通气时间,总时间不少于100 h[6],但长时间的机械通气首先面对的是患者对呼吸机的抵抗和适应难题,加剧患者恐惧、焦虑情绪,增加胃肠道功能障碍、感染等并发症的发生率[7,8]。间歇无创机械通气采用机械通气和鼻导管吸氧间隔的辅助通气方式,不同的间歇比例需兼顾效果、安全性和舒适性,本研究尝试两种比例方案,即3∶1和1∶1的机械通气和鼻导管通气方案。
结果显示,两种间歇无创机械通气方案和持续无创机械通气治疗6 h、24 h、72 h患者酸碱失衡得到持续纠正,患者PaO2明显升高,PaCO2明显下降,重症Ⅱ型呼吸衰竭患者的缺氧和CO2潴留状态持续改善,提示三种无创机械通气方式治疗Ⅱ型呼吸衰竭均可获得良好的治疗效果。通过比较三组的血气分析指标显示,三组在改善pH、PaO2和PaCO2方面效果相似,组间比较无明显差异,提示间歇无创机械通气虽然增加鼻导管间歇通气,但仍可以获得与持续无创机械通气相似的临床治疗效果;两种间歇无创机械通气方案也存在明显差异,1:1即机械通气2 h鼻导管通气2 h的方案较3:1,即机械通气3 h鼻导管通气1 h增加了鼻导管通气时间,并没有明显影响对Ⅱ型呼吸衰竭患者通气的改善效果,在间歇期患者逐渐适应自主呼吸,主动清除呼吸道分泌物,减少深度吸痰频率,减少束缚感,可增加与医务人员及家属的交流[9,10]。有研究显示,间歇无创机械通气患者较持续无创机械通气患者咳嗽症状减少,痰量减少[11-13]。三组撤机前后的血气分析结果显示,三组患者均顺利撤机,pH、PaO2和PaCO2维持基本稳定,没有出现剧烈波动或症状加重,但可见持续组波动较两间歇组稍大,可能与间歇无创机械通气患者更适应撤机后自主呼吸运动有关[14],提示两种间歇无创机械通气方案对撤机无明显不良影响,有利于顺利撤机。
本文结果显示,间歇A组和间歇B组机械通气时间较持续组明显减少,间歇B组机械通气时间明显少于间歇A组,三组住院时间无明显差异,说明间歇无创机械通气减少机械通气时间同时并未增加患者住院时间,疾病改善时间方面的效果与持续无创机械通气相似。由于间歇A组和B组减少机械通气时间,两组与机械通气相关的胃肠胀气、气管插管、呼吸机相关性肺炎、面部压疮等并发症发生率均明显低于持续组,提示两种间歇无创机械通气方案均具有较高的安全性,其中2 h机械通气与2 h鼻导管通气间歇无创通气方案的方式治疗效果好,撤机适应性好,减少机械通气时间和并发症,可能是较理想的无创机械通气方式。临床应用时仍应根据患者临床具体症状选择无创机械通气方式,严重高碳酸性呼吸衰竭短时间内通气未能获得明显改善则需增加机械通气时间,维持早期日机械通气时间不少于20 h,待改善后可改为间歇无创机械通气[15,16]。
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(收稿日期:2015-01-07)