颈阔肌皮瓣在口底癌手术中的应用

才越 谭学新 佟爽 胡玉乾 张仁儒 刘宇

[摘要] 目的 探讨颈阔肌皮瓣修复口底癌术后缺损的可行性。 方法 收集我科自2008年3月～2013年3月收治的12例口底癌患者，12例患者均进行颈阔肌皮瓣的转移修复；另收集同期12例应用其他皮瓣进行修复的患者。其分为两组：Ⅰ组应用颈阔肌皮瓣，Ⅱ组应用其他皮瓣。对两组患者相关数据进行统计学分析。 结果 颈阔肌皮瓣与其他皮瓣相比坏死率、肿瘤术后复发率无明显差异（P>0.05）。术后总引流量、撤引流时间以及拆线时间均少于应用其他皮瓣者（P<0.05）。 结论 颈阔肌皮瓣在修复口底癌术后缺损中是一种很好的选择。

[关键词] 颈阔肌皮瓣；口底癌；组织缺损；修复

[中图分类号] R739.81 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）30-0051-04

The use of platsma myocutaneous flap in the surgery of the mouth floor carcimoma

CAI Yue1 TAN Xuexin2 TONG Shuang2 HU Yuqian3 ZHANG Renru1 LIU Yu1

1.Department of Stomatology， Huludao Central Hospital in Liaoning Province， Huludao 125001， China； 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Hospital of Stomatology， China Medical University， Shenyang 110002， China； 3.The Oral Medicine， the Medical School of Liaodong College， Dandong 118000， China

[Abstract] Objective To find out the feasibility of the platysma myocutaneous flap for repairing the postoperative defect of the mouth floor carcinoma. Methods From March 2008 to March 2013， twelve cases of the mouth floor carcinoma patients in our department were involved， 12 patients were used of the transfer of the platysma myocutaneous flap；12 patients with other flaps were also involved， at the same time， they were divided into two groups， the platysma myocutaneous flaps were used in group Ⅰ，the other flaps were used in group Ⅱ. The related datas of the two groups were analyzed statistically. Results There were no significant differences in the necrosis and recurrence between the platysma myocutaneous flaps and the other flaps （P>0.05）. The total postoperative drainage volume， the time of withdrawal drainage and clearing were less than the other flaps（P<0.05）. Conclusion The platysma myocutaneous flap is a good choice for the repairment of the mouth floor carcinoma postoperative defect.

[Key words] Platysma myocutaneous flap；Mouth floor carcinoma；Tissue defect；Repair

口底癌作為一种原发于口底黏膜的癌，其发病率相对较低，目前权威机构统计约在口腔癌中居第六位[1]。口底癌可发生于一侧或双侧口底，病理学诊断多为中度分化的鳞状细胞癌。口底癌早期表现为较大的长期不愈合溃疡样病损，之后逐渐发生口底肌群的侵犯并常伴发疼痛。口底癌发展较快，可累及邻近组织，也可能穿过肌层进入颏下及下颌下区。口底癌常较早出现淋巴结转移，一般先转移至颏下、下颌下淋巴结，以后转移到颈深淋巴结，并常发生双侧颈淋巴结转移[2]。口底癌的治疗仍首选手术治疗，临床常行口底、下颌骨、颈淋巴联合根治术。对双侧颈淋巴结转移的患者，可同时或分期行颈淋巴清扫术。对于口底癌病灶切除后引起的组织缺损，常根据缺损的大小选择不同的组织瓣进行修复。颈阔肌皮瓣在临床上是一种较好的选择[3]。但颈阔肌皮瓣在修复口底癌的术后缺损中，存在一定的局限性并有着较多的技术细节要求，本次研究意在探讨颈阔皮瓣用于口底癌术后缺损修复的可行性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次研究首先收集了我科自2008年3月～2013年3月收治的12例应用颈阔肌皮瓣进行修复的口底癌患者进行回顾性分析，其中男10例，女2例。患者年龄最大67岁，最小51岁，平均年龄（61.0±8.0）岁。肿瘤分期T1期3例，T2期7例，T3期2例（表1），其中2例患者术后病理证实出现单侧颌下淋巴结转移（N1期），所有患者均未发生远端转移，即M0期。肿瘤TNM分期是以口腔癌和口咽癌的国际抗癌联盟（UICC）2010年的分期标准进行。具体为：T1：肿瘤最大直径≤2 cm；T2：肿瘤最大直径>2 cm，≤4 cm；T3：肿瘤最大直径>4 cm。N0：无淋巴结转移；N1：同侧单个淋巴结转移，直径≤3 cm。M0：无远处转移[4]。患者诊断的标准全部根据术中及术后病理结果回报，均为鳞状细胞癌，其中高分化5例，中分化7例。上述患者均于术前签属知情同意书。手术由我科同一资深术者完成。另收集同一时期口底癌进行的其他皮瓣修复的患者12例，男9例，女3例，平均年龄（62.1±7.6）岁，其中前臂瓣6例，胸大肌4例，股前外侧皮瓣2例。纳入标准除未应用颈阔肌皮瓣以外与上述相同。以上24例患者均进行术后2年以上的随访。将应用颈阔肌皮瓣的12例患者设为Ⅰ组，未应用颈阔肌皮瓣而应用其他皮瓣的12例患者设为Ⅱ组。两组患者的性别、年龄及TNM分期比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况（n）

1.2 纳入标准

①年龄在50～70岁之间。②术中病理回报为鳞状胞癌。③TNM分期：T1～T3期，N1～N3期，M0期；④均进行了颈阔肌皮瓣转移修复术。⑤均签属了知情同意书。⑥手术均由同一资深术者完成。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术过程 手术常规采取全麻下经鼻插管并按如下步骤进行：（1）设计皮瓣 采用面动脉及颏下动脉滋养的上蒂型颈阔肌瓣，蒂部应位于下颌角至颏部的中1/3区，宽度在6 cm以内，长可至锁骨上窝。瓣的长宽比为2∶1为宜，一般在6～12 cm范围。事先估计出口内缺损面积大小，缺损区内缘至同侧下颌骨下缘间距离所需瓣蒂长度。再者瓣到达缺损区的途径为从下颌骨内侧进入，因此确定蒂长时应加上绕过颌下缘所耗之长度。画出瓣的形态（图1），使蒂侧略宽于瓣尖。 （2）制备皮瓣 由设计皮瓣远端开始，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，于颈深筋膜浅层浅面锐性解剖，分离皮瓣至近下颌骨下缘，于下颌下缘内侧结扎切断面动脉，同期行颈清术。（3）修整皮瓣蒂部 按下颌下缘瓣蒂与口内缺损之下缘间距离，作为瓣通过组织内隧道的长度，按此长度将瓣蒂皮肤之表皮剔除，形成创面。（4）瓣的移位 将皮瓣向上折转180°，穿口底残留肌群间转入受区，将创面边缘与皮瓣边缘对位缝合并打油纱包固定之。（5）供瓣区处理 将切口进行双向延长并同时进行皮下潜行分离后拉拢缝合供区创口。

1.3.2 术后处理 因有2例患者于术后出现呼吸困难，故临床多于术后进行预防性气管切开。术后口内禁食，管喂流汁7 d。注意口腔护理，定时清洗口腔，气管切开护理。避免瓣蒂部因包扎或体位受压。口内纱包及缝线于7 d后拆除，皮瓣早期多出现表皮松脱或部分表皮坏死（图2）。颈部供瓣区缝线于7～10 d拆除。术后按肿瘤复诊原则进行随访，皮瓣可于术后3个月基本恢复良好色泽，表面光滑并逐渐出现黏膜化（图3）。

因本次研究旨在探讨颈阔皮瓣应用于口底癌的可行性，故不对其他皮瓣手术方法做详细介绍。仅对两种情况下的相关数据进行对比分析，进一步明确颈阔肌皮瓣是否具有应用于口底癌术后缺损中的可行性。

1.4 统计学分析

应用统计学软件SPSS 19.0对两组患者相关数据进行对比分析，计数资料（皮瓣坏死率及肿瘤复发率）比较采用Fisher确切概率法。计量资料（两组患者术后引流量、撤引流时间及拆线时间）以（x±s）表示，采用成组t检验。检验标准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮瓣部分坏死及完全坏死情况比较

两组皮瓣部分坏死情况、完全坏死情况比较，差异不具有统计学意义（P=0.2174、1.000>0.05）。见表2、3。

表2 部分坏死情况比较[n（%）]

表3 完全坏死情况比较[n（%）]

2.2 术后2年肿瘤复发情况比较

两组肿瘤2年复发率分别为8.33%、16.66%，两组比较差异无统计学意义（P=0.783>0.05）。见表4。

表4 肿瘤2年复发情况的对比[n（%）]

2.3 术后两组手术方式术后总引流量、撤引流时间、拆线时间比较

术后两组手术方式术后总引流量、1 d引流量、撤引流时间、拆线时间数据比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者术后引流量、撤引流时间及拆线时间对比（x±s）

图1 皮瓣设计 图2 术后1周

图3 术后3个月

3讨论

口腔颌面部软组织缺损的修复重建手段很多，对于口底癌病灶切除后组织缺损的修复重建临床常用的方法也有很多种[3-5]。显微外科技术的发展为游离组织瓣移植提供了根本的保证，国内外已有大量文献报道应用各种游离组织瓣修补各种口腔颌面部组织缺损，当然也包括口底区组织缺损的修复[6-9]。临床最常用的前臂皮瓣最早由我国学者报道[9]，因需行血管显微外科吻合，手术的难度相对较大，而且供区瘢痕给患者的心理及社交均造成一定程度的影响。背阔肌皮瓣及股前外侧皮瓣也较常用[8]，然而除了需行显微外科吻合外，因其组织量过多，往往造成修复初期受区的过于臃肿。因而局部邻位皮瓣有时仍可以作为一种选择，颏部岛状瓣因影响颏下区及颌下区淋巴结的清扫[3]，在临床上已不常用。胸大肌皮瓣除存在组织量过多的问题外，临床发生坏死的机率较高[6]，因而其临床应用也受到一定的限制，再者上述皮瓣的副损伤均较大。综合上述各方面原因，颈阔肌皮瓣有时仍是临床上一种不错的选择。

国内外也有大量关于颈阔肌皮瓣修补口腔颌面、颈部术后遗留组织缺损的报道[10-15]。颈阔肌皮瓣是在肌皮血供研究的基础上提出的[10，16]。颈阔肌的血供来源较为丰富，几乎所有的颈部知名动脉均有浅分支到达颈阔肌参予供血，如面动脉及其分支颏下动脉、甲状腺上动脉、颈横动脉等。临床上也正是利用以上动脉作蒂制作肌皮瓣，口底癌术后组织缺损的修复中正是利用面动脉及颏下动脉的血供制作皮瓣。

总结相关报道、统计数值及我科的经验可得出该皮瓣具有以下优点：①肌肉菲薄而宽阔，其厚度及彈性与口腔黏膜相似。②可供面积大，易制备，因而手术过程不复杂，从而缩短了手术时间，减小了手术的副损伤，更加缩短了住院时间，减轻了患者的经济负担。③方便折转通过隧道，供区可直接拉拢缝合。④血供较恒定，很难因出现大面积坏死而造成手术失败。但颈阔肌皮瓣的临床应用不应忽视其缺点，否则可能直接导致手术效果的不理想，具体如下：①颈阔肌皮瓣对于大面积口底缺损（T4期）的修复明显体现出组织量不足。②口底癌的手术切除中需行颈淋巴清扫，容易造成皮瓣主要滋养血管的损伤，从而形成皮瓣的部分坏死。③皮瓣制备后供区拉拢一段时期内可造成患者颈部的紧缩感，术后影响正常呼吸。④术中切除颏舌肌、术中缝合纱包固定皮瓣均可造成舌后坠，从而影响呼吸。

为了皮瓣更好的成活，总结所选我科病例，并比较其他皮瓣，今提出术前、术中、术后应注意的要点如下：①术前必须通过临床查体及辅助检查对口底癌病灶范围做出充分评价并对术后组织缺损情况做出正确的判断。若组织量缺损过多，不可盲目应用此皮瓣。②术前对患者的解剖基本情況应做充分的了解，颈部过短患者不适合此皮瓣，年轻的患者皮肤松弛度不够，不适合应用此皮瓣。③手术切口的设计不宜距离下颌下缘过近，以免术中结扎面动脉远心端过多而影响皮瓣血供。④皮瓣的长宽比以2∶1为最佳，这也是保证皮瓣血供的合适比例。⑤蒂部不应超过6 cm，以免术后供区无法拉拢缝合。⑥蒂部设计在下颌角至颏部的中1/3处，可防止皮瓣扭转。⑦蒂的长度应足够，以防止过度牵拉缝合而影响血供。⑧解剖层次必须清晰，翻瓣时切不可损伤颈阔肌深面之血管网，为此建议于颈深筋膜浅层浅面分离时采取锐性分离。⑨切断面动脉应于下颌骨内侧，以最大限度保证血供，如术中较为明确无颌下淋巴结转移，可保留面动脉及颏下动脉。{10}口底病灶切除后隧道的制备应足够通畅，以免压迫蒂部。{11}瓣蒂隧道部分表皮去除时，可用取皮机或刀片，切勿切割过深。{12}缝合口内创缘时不易过密，进针不易过深，缝合时应用支持线反包固定，以防皮瓣下血肿导致皮瓣与术区分离。{13}缝合供区创口应充分潜行分离，并撤除垫肩，尽可能不切除胸锁乳突肌。{14}术后应行预防性气管切开，以防术后窒息，也可使患者术后状态平稳，减少高龄患者心脑血管意外的发生。{15}术中翻起皮瓣时于舌骨前尽可能范围小，以防气管切开创面与颈清扫创面相通，以避免颈清扫区的污染。

综上所述，颈阔肌皮瓣相对其他皮瓣而言，在口底癌术后缺损的修复中具有很多优势，但同时也具有一定的局限性，并且手术操作的细节要求也较多，但只要我们能合理选择适应证，充分认识其解剖特点，仔细操作，颈阔肌皮瓣在修复口底癌术后组织缺损中仍是一种很好的选择。

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（收稿日期：2015-08-11）