单开门椎管扩大椎板成形术保留一侧肌肉韧带复合体治疗多节段脊髓型颈椎病

郭朝阳 张树芳 李明恒 陈荣春

[摘要] 目的 分析单开门椎管成形术中保留一侧肌肉韧带复合体对多节段脊髓型颈椎病的临床效果。 方法 随机选取我院2010年1月～2013年1月对多节段脊髓型颈椎病患行單侧肌肉韧带复合体治疗的患者42例，其中男22例，女20例，年龄35～78岁，平均57.5岁，根据术前术后病患的JOA评分判断其颈椎生理曲度和活动范围（ROM）。 结果 对于采取手术的42例患者进行1～4年的随访工作，平均为2.5年，其JOA的评分值是8～13分，平均值为9.5分，最后一次随访评分平均值为14.3分，相对于手术前有显著好转（P<0.05），C5椎管/椎体为0.57～0.90，平均0.67，最后一次随访比值为0.88～1.50，平均0.91，相较于术前椎管矢状径显著增加（P<0.05），术前C2～C7 Cobb角中立位为0°～16°，平均7.5°，末次随访时为4°～16°，平均8.2°，与手术之前相比较，差异无统计学意义（P>0.05），手术之后的颈椎前突并没有明显减少，经过手术的病患没有出现后凸畸形的情况，患者的颈椎活动范围术后比术前减少，平均ROM值为26.9°，术前相应数值为39.8°，差异明显（P<0.05），过屈位15.4°，相较于术前24.3°，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在多节段脊髓型颈椎病中应用一侧肌肉韧带复合体椎板成形术具有较好的临床效果，可以显著降低轴性症状，维持较好的颈椎活动度。

[关键词] 颈椎椎板成形术；轴性症状；颈椎运动功能；多节段脊髓型颈椎病

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）30-0036-03

Single open-door spinal-expansion cervical laminoplasty to retain one side muscle ligament complex in the treatment of multiple segments cervical myelopathy

GUO Zhaoyang ZHANG Shufang LI Mingheng CHEN Rongchun

Department of Spinal Surgery， Ganzhou Hospital Affiliated to Nanchang University， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of single open-door cervical laminoplasty to retain one side muscle ligament complex in the treatment of multiple segments cervical myelopathy. Methods 42 cases of patients with multiple-segment cervical myelopathy receiving one side muscle ligament complex treatment in our hospital from January 2010 to January 2013 were randomly chosen， including 20 females and 22 males， aging from 35 to 78 years old， with an average age of 57.5. According to the patients' preoperative and postoperative JOA scores， their cervical lordosis and range of motion （ROM） were determined. Results The 42 patients who were given surgery， received follow-up work for 1 to 4 years， with an average of 2.5 years. The JOA score ranked from 8 to 13 points， with an average of 9.5 points ，and the average of the last follow-up score was 14.3 points， with significant improvement compared with the pro-surgery score（P<0.05）. C5 spinal/vertebral was 0.57-0.90， with an average of 0.67， and the last follow-up ratio was 0.88 to 1.50， with an average of 0.91.The sagittal diameter in the last follow-up increased significantly compared with that of preoperative surgery（P<0.05）. The neutral position of preoperative C2-C7 Cobb angle was 0°-16°， with an average of 7.5°， and the neutral position in the last follow-up was 4°-16°，with an average of 8.2°， without significant difference compared to that before the surgery（P>0.05）. Anterior cervical spine after surgery did not significantly reduce， and kyphosis did not occur in patients after surgery. Compared with that before surgery， cervical range of motion in patients reduced， with an average ROM of 26.9°， and preoperative corresponding value was 39.8°， with significant difference（P<0.05）. The flexion was 15.4°，and there was a significant difference compared to preoperative 24.3°（P<0.05）. Conclusion The one side muscle ligament complex laminoplasty in the treatment of multiple segments cervical myelopathy had better clinical efficacy， it can significantly reduce the axial symptoms， and maintain good cervical activity.

[Key words] Cervical laminoplasty； Axial symptoms； Cervical spine motor function； Multi-segment cervical myelopathy

作为一种常见颈椎病，多节段脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）的多发群体是老年人，一般通过在颈椎后面行单开门椎管成形术[1]，由于传统手术方法会对椎旁肌肉进行切除，棘突以及两侧韧带也会有选择性的剥离，导致术后发生颈部疼痛难忍、活动不便等并发症[2]。为降低对颈椎旁侧组织结构的影响并减少术后并发症的发病率，有相关文献记录了通过单侧肌肉复合体行椎管扩大切除术[3]，国内的相关记录较少。本文则随机选取我院2010年1月～2013年1月共计42例多节段脊髓型颈椎病患者进行分析，旨在探讨手术的优点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2010年1月～2013年1月对多节段脊髓型颈椎患者行单侧肌肉韧带复合体治疗的患者42例，男22例，女20例，年龄35～78岁，平均57.5岁。手术需要达到的临床诊断标准为脊髓损害，影像学检查出现多节段损害。排除标准：椎闻盘突出或骨赘造成椎管侵占率>50%。术后随访12～48个月。

1.2 手术方法

将患者进行全麻后，牵引颅骨，患者采取俯卧位，切开皮肤与皮下组织后，剥离两侧韧带，退离骨膜至小关节处，通过电凝进行止血，将棘突根部切断[4]。将棘突及附着在其上的韧带一并外翻，固定在右侧位置，暴露出椎板。使用磨钻给棘突打孔，切除右侧小关节的椎板骨皮质，然后在左侧小关节处将椎板全部切断，翻开相应部位的椎板，朝右翻开。打磨左侧椎板，降低其光滑程度，同时在左侧椎板处打孔，使棘突与左侧粗糙花的椎板紧密接触[5]。术后2～3 d拔除引流管后可以下地，并应用软质颈托保护2周，卧床时不戴颈托，术后2周开始颈部活动。

1.3 评价指标

观察患者手术前后JOA评分[6]、颈椎生理曲度、C2～C7 Cobb角及活动范围ROM变化情况。其中，JOA评分内容主要包括下腰痛、腰部的疼痛或者是麻木感、步态、直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍、膀胱功能等。同时，JOA评分1～29分，分数越低，表明功能障碍越明显。改善指数=（治疗后的评分-治疗前的评分）/满分，治疗后评分的改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/满分（29分-治疗前评分）×100%。对于手术中的操作时间、出血量以及引流量认真记录，对患者进行随访，记录术后3个月时的疼痛情况，平均每间隔3个月评定患者的颈椎活动度、疼痛情况以及神经传导功能。应用JOA评分对患者的脊髓功能进行评定。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料用（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

42例患者术后脊髓神经功能（JOA评分）获得不同程度的改善，42例患者均获随访1～4年平均2.5年，JOA评分术前为8～13分，平均9.5分，末次随访时为9～18分，平均14.3分，与术前比较明显改善（P<0.05），改善率为53%，C5椎管/椎体比率术前为0.57～0.9，平均0.67，末次随访时为0.88～1.5，平均0.91，与术前比较椎管矢状径扩大明显（P<0.05），术前C2～C7 Cobb角中立位为0°～16°，平均7.5°，末次随访时为4°～16°，平均8.2°，与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后颈椎前凸无明显减少，所有随访患者无一例出现后凸畸形，术后颈椎活动范围较术前减少，平均ROM为26.9°，与术前39.8°比较差异有统计学意义（P<0.05），过伸位34.4°，与术前36.7°比较差异无统计学意义（P>0.05）。过屈位15.4°，与术前24.3°比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 患者治疗前后各项指标比较（x±s，n=42）

3 讨论

颈椎后方的生理结构对于其保持正常活动度有很重要的作用，临床使用的手术方式一般为单开门椎管扩大成形术，但是由于其对患者颈椎会造成不可逆的损伤，降低颈椎活动度及其稳定性，增加其他并发症的发病情况[7]。单开门椎管的术后症状具体出现机制还不明确，有相关研究学者[8]认为，颈椎后方的生理结构，复合体韧带损伤、颈椎活动度差、关节囊破坏以及手术引起的颈部粘连、肌肉退化都会对其造成影响。以往单开门椎管成形术是在关节囊固定椎板的基础上，这就导致椎板固定性差，仍有一定的活动空间[9]。随着现代医疗的进步，已逐步研发出新的手术方式，通过单侧棘突肌肉韧带复合体的椎板成形术，临床效果较为明显。据相关学者调查显示[10]，保留单侧肌肉复合体的临床效果要明显优于切除后的颈椎活动度及颈椎曲直变化方面。

本研究结果显示，保留一侧附着在棘突上的肌肉韧带复合体的单开门术能更好地维持颈椎生理性曲度[11]。本研究选取多节段脊髓型颈椎病患者进行单开门手术，手术后对其进行随访工作，随访结果显示病患的JOA评分均优于手术前的JOA评分，评分变化为术前9.5分提高至随访期间的14.3分，在颈椎X线片中也显示术后效果明显，具体表现为C5椎管/椎体比值升高，手术之后的效果明顯改善，同时没有出现过关门的现象。

据相关调查显示[12]，传统的颈椎单开门椎管扩大术会有约1/5的患者出现颈椎弯曲的生理变化，同时有一部分患者出现颈椎前凸减少的情况，术后的后凸畸形则会导致患者脊髓再次或者多次复发的情况，这给患者带来了极大的生活困难，此时若行二次手术，会有很大的操作风险。一项重要的颈椎弯曲程度评定指标是C2～C7 Cobb角[13]，本研究中术前该指标为7.5，术后则为8.2，差异不明显。另外，从颈椎运动功能的保留方面，保留单侧肌肉韧带复合体椎板成形术具有良好效果。分析原因可能是：首先，手术中对于颈椎附近结构的破坏度较小，颈椎深肌包括头半棘肌与颈半棘肌[14]，深层肌肉则包括回旋肌与多裂肌，然后产生静力位平衡度，防止颈椎后凸变形，保持原有弯曲度。而在手术中也可以保留多裂肌与回旋肌，保证静力位平衡与动力位平衡。其次，保护好棘突附近的筋膜结构[15]，帮助浅层颈椎的肌肉恢复。最后，肌肉韧带复合体的保留可参与颈椎后棘突的重建，帮助颈椎恢复，在临床效果上明显优于传统单开门手术方法。

综上所述，保留单侧肌肉韧带复合体椎板成形术由于保留了一侧附着在棘突上的肌肉韧带，从而减少了对颈后方肌肉和颈椎的动力装置[16]，允许患者早期活动颈部行康复锻炼，减轻了术后远期颈部疼痛症状，并有利于颈椎曲度的维持，且不增加手术时间及出血量，是颈椎单开门椎管扩大成形术中一种较好的椎板固定方法。

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（收稿日期：2015-07-31）