双胎妊娠分娩方式及阴道分娩产程的临床分析

郭秋丽

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0238-01

随着助孕生殖技术的广泛开展，双胎妊娠的发生率呈明显上升趋势，双胎妊娠的并发症明显高于单胎妊娠。2000年以来，由于新式剖宫产（横切口）的临床实践，国内剖宫产率的异常增高，多数双胎妊娠选择剖宫产分娩，但双胎妊娠并非剖宫产的绝对指征，且剖宫产手术也有一定的风险，随着人们对阴道分娩的重新认识，分娩方式的选择成为广大孕妇的首要问题。双胎均为头位或第一胎为头先露时原则上可经阴道分娩，故有部分双胎孕妇要求经阴道分娩。

一、 分娩方式的选择：从孕龄角度而言，小于34周的双胎妊娠以经阴道分娩为宜。从胎先露组合的类型考虑，头-头位双胎，宜阴道分娩，两头碰撞阻碍分娩的可能性极小，除非并发脐带脱垂、前置胎盘、先兆子痫，或胎膜早破继发子宫收缩乏力，经处理不见好转，否则无剖宫产指征。第一胎儿横位为剖宫产指征。第一胎儿臀位，在无法保证经阴道分娩安全时，亦以剖宫产为妥。大于36周，第一胎儿委臀位时，处理与单胎臀位相同，应行骨盆测量，以真结合径及出口前后径+坐骨结节间径+坐骨棘间径=325毫米为临界标准，低于此标准者行剖宫产术。

二、 阴道分娩前准备：决定阴道分娩后应计划分娩，做好充分准备。（1）分娩时必需要有接生过双胎妊娠经验的医生在场，并要有经验的助产士亲自观察产程；（2）应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪，加强监护，避免第二胎儿发生新生儿窒息，减少母儿并发症的发生；（3）建立有效的静脉留置针通道，并备血；（4）尽早通知麻醉医师和儿科医师，做好新生儿抢救及复苏准备工作，必要时可进行硬膜外麻醉止痛；（5）充分做好急诊手术的准备，一定要与患者及其家属充分沟通交流，使其了解经阴道分娩中可能发生的风险及处理方案。

三、 第一产程的处理：双胎妊娠决定阴道分娩，临产后第一产程的处理原则上與单胎妊娠无区别。适时的人工破膜可加速产程进展，与单胎妊娠相比，由于双胎子宫过度膨大，双胎分娩时第一产程要相对延长。

四、 第二产程的处理：如果第一胎儿为头位，且仅一头入盆，临产后产程进展顺利，其分娩过程基本同单胎妊娠。若第一胎儿的胎膜自破并发生脐带脱垂，应立即作内诊，用手上推胎先露避免脐带受压，即刻行剖宫产术。若宫缩乏力致产程延长，可使用常规剂量的缩宫素加强宫缩，但效果不显著者，宜改行剖宫产。阴道分娩时，娩出第一胎儿不宜过快，以防止发生胎盘早剥。第一胎儿娩出后，立即断脐，胎盘侧脐带端必须夹紧，以防造成第二胎儿失血。大约2.75%的头先露的第一胎儿娩出后，第二胎儿的胎产式发生变化，先露异常增加脐带脱垂的风险性，从而发生难产。因此，第一个胎儿娩出后要立即腹部固定第二胎儿尽可能扶正使其为纵产式，以防由于宫内压力突然减低及宫腔容积仍然较大活动范围大而转成横位。密切观察胎心、宫缩及阴道流血情况，阴道检查或床旁超声检查确定为头或臀后，胎心正常者可耐心等待，一般在无干预的情况下，第二个胎儿娩出时间约25%左右是在第一个胎儿娩出后的20分钟内，75%在20-40分钟内娩出。若第一个胎儿娩出后立即着手进行手术娩出第二个胎儿，无疑会增加胎儿创伤性损伤，而间隔时间太长，宫口回缩，又会导致难产。笔者临床经验认为，当第一个胎儿娩出后超过15分钟仍无有效宫缩，宜行低浓度缩宫素静脉滴注，促进子宫收缩，先露入盆后可行人工破膜，如发现脐带脱垂，胎盘早剥及胎心率异常时，立即行阴道助娩，可以产钳助产或臀牵引，迅速娩出胎儿，若短时间内不能结束分娩，立即行剖宫产术。

五、 第三产程的处理：积极处理第三产程以防产后出血，在第二胎儿前肩娩出时，给予缩宫素20单位肌注，并加速缩宫素滴注，同时上腹部放置砂袋或用腹带紧裹腹部以防腹压突然下降引起休克。密切观察宫底高度及阴道流血情况。第一胎儿的胎盘极少会在第二个胎儿娩出之前剥离，一般不会发生严重的出血。但第二胎盘娩出后应警惕产后出血。双胎妊娠，胎盘娩出顺序并不与新生儿娩出顺序完，第三产程应严格掌握胎盘剥离征象，按胎盘剥离顺序娩出胎盘，胎盘未完全剥离前，不要过早牵拉脐带或挤压子宫，胎盘剥离后要及时娩出胎盘胎膜，应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况，进一步判断为单卵或双卵双胎。产后2小时，产妇血压及心率平稳后减轻砂袋重量，24小时后撤去。

双胎妊娠属于高危妊娠，早产发生率及围产儿病死率较高，因此，双胎妊娠分娩若处理不当会给母婴造成很大的伤害，这就要求医生要有随机应变的能力，根据产程随时变化做出相应的处理，总之，无论选择哪种方式分娩，保证母婴安全是首要的。