神经外科手术患者医院感染及危险因素研究进展

郎福新

【摘要】医院感染伴随着医院的诞生而出现，并随着社会的发展和医学的进步变得口趋复杂，比如新发传染病的出现，介入诊疗技术的普遍開展，放疗、化疗、抗菌药物的广泛使用，以及人口老龄化的趋势、疾病谱改变等，使医院感染在感染源、感染途径和易感人群等方面发生了很多的改变；尤其是病原体的变异和抗菌药物的滥用导致细菌产生耐药性引起的医院感染在不断增多，并在医院内传播，给病人的治疗带来困难，增加了医疗负担，医院感染预防与控制工作面临更多新的挑战。

【关键词】神经外科手术患者；医院感染；危险因素

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0188-01

医院感染（HI）又称医院获得性感染，是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

一，神经外科手术患者医院感染

神经外科手术患者医院感染发生率在外科系统中是比较高的，也比全院的平均感染率高出很多。神经外科术后医院感染部位的分布存在着差异。神经外科术后感染部位以下呼吸道为主，占52.55%；其次为颅内感染，占17.86%。从总体上看，主要以呼吸道感染、手术部位感染（特别是颅内感染）和泌尿道感染为主。

1，呼吸道感染

神经外科手术患者多病情危重，甚至昏迷，强烈的创伤刺激使体内补体系统被激活，细胞释放多种炎性介质引起内皮细胞炎性反应，使全身免疫力下降的同时，患者吞咽功能及呼吸功能受损，术后患者呼吸道清除功能下降，细菌停留在下呼吸道继而发生感染；当正常的生理反射如咳嗽、吞咽等减弱或消失时，易造成口鼻分泌物、痰及呕吐物等误吸，致使支气管机械性梗阻引起不同程度的肺不张而感染；另外，有些患者术后需要胃管以方便药物治疗和提供营养，或进行胃肠减压，此操作易使胃括约肌的功能受损，导致胃内细菌沿胃管逆行至咽部，细菌定植下呼吸道，引起感染；部分患者颅脑术后出现消化道应激性溃疡，临床使用H2受体阻断剂，致使胃液PH值升高而降低了杀菌作用，胃内革兰阴性杆菌大量繁殖，再通过胃、食道反流进入呼吸道，从而引起呼吸道感染；此外，抗生素长期大量不合理的使用也破坏咽部及胃肠道的正常菌群，使革兰阴性菌得以寄生而造成感染。

2，手术部位感染

手术部位感染（SSI）是指继发于手术操作形成的伤口中的感染，分为表浅切口SSI、深部切口SSI和器官/腔隙SSI。神经外科的表浅切口SSI主要是指限于头皮或皮下组织的感染，深部切口SSI主要是指帽状键膜下、颅骨骨膜或脊髓等组织感染，器官/腔隙SSI（颅内感染）主要是指脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等。由于很多抗菌药物不易通过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效治疗浓度，颅内感染治疗比较困难，与围手术期死亡率直接相关，死亡率最高达57%，严重影响患者的预后。

中枢神经系统处于头皮、颅骨和脑膜的包围保护之下，尤其是血脑屏障的特殊保护作用，使得颅内感染的发生较其他组织为低，但由于其免疫反应较其他组织差，一旦外围组织及血脑屏障遭到破坏，细菌将从血循环或开放性通道侵入脑组织造成颅内感染；手术时间越长，脑组织因为长时间牵拉受损严重，同时术野细菌也增多，术后颅内感染的几率增加；术后引流管与外界相通，也成为感染的一个重要源。

3，泌尿道感染

美国医院感染部位中以泌尿道感染占首位，泌尿道感染占整个感染部位的42%；我国泌尿道感染在医院感染部位中居第二位，占20.8%-31.7%。神经外科手术患者大多病情危重，常伴有不同程度的意识障碍，卧床时间长，导尿管使用率高，使用时间长，容易导致泌尿道感染。马振芝报道，短期导尿患者泌尿道感染的发生率以每天8.0%-10.0%的速度递增，长期留置导尿管者几乎100%发生菌尿。神经外科手术术后泌尿感染占8.6%-11.54%。

二，神经外科手术患者医院感染相关危险因素

1，患者个人相关危险因素

年龄，60岁以上颅脑手术患者医院感染率为13.55%；糖尿病，合并糖尿病史是神经外科手术患者发生感染的独立危险因素；原发病相关因素，神经外科主要的诊疗范围是脑出血疾病、颅脑肿瘤、颅脑外伤等病人。这些患者病情多很危重、手术时间长、手术难度大等特点；意识状态，神经外科手术患者大都存在意识障碍，意识障碍引起丘脑一垂体一肾上腺轴等植物神经调节功能紊乱，机体大量分泌儿茶酚胺、皮质激素和胰高血糖素等，导致患者免疫功能降低，使感染的机率大大增加。

2，医源性相关危险因素

侵袭性操作，神经外科手术患者发生医院感染首要危险因素是侵袭性操作（气管插管、气管切开、插导尿管、鼻饲胃管等），其OR值为12.38；ICU住院天数， ICU住院天数是术后感染的危险因素，ICU是危重病人集中的地方，各种侵入性操作多，大量使用抗菌药物，多重耐药菌多，人员流动性大，患者随时处于发生感染的危险之中；手术持续时间，神经外科手术时间的长短与术后颅内感染的发生密切相关；住院时间，医院是各种病原菌集聚地，住院时间越长，接触病原菌的机会越多，越容易发生医院感染，一旦发生医院感染，又延长了住院时间，形成恶性循环；不合理使用抗菌药物，预防性使用抗菌药物的神经外科患者中有84%发生医院感染，抗菌药物使用的时间与医院感染的发生直接相关。

综上，神经外科手术患者是医院感染的高危易感人群，影响其医院感染的危险因素较多，目前大多数研究只是研究分析了手术患者的医院感染危险因素，未对所提出的干预措施进行监测及评价，建议在今后的研究中根据目前研究提示的危险因素进行风险评估，制定并落实相应的干预措施，再通过监测和评价干预效果，通过不断的采取干预措施一监测一评价一调整干预措施一再监测一再评价，达到控制和减少医院感染的目的。

参考文献：

【1】任南等.2012年全国医院感染现患率与横断面抗菌药物使用率调查报告[J].中国感染控制杂志，2014，13