多排螺旋CT对无输尿管扩张输尿管小结石的诊断价值

倪健坤 徐东风 戴鸿志

【摘要】 目的 探讨多排螺旋CT对无输尿管扩张的输尿管小结石的诊断价值。

方法 回顾性分析78例临床诊断为无输尿管扩张的输尿管小结石患者的多排螺旋CT检查（结合CT多平面重建、曲面重建）和B超检查，其中26例行KUB检查。

结果 多排螺旋CT明确诊断输尿管小结石75例，疑诊3例，结石检出率为100%；B超检出输尿管小结石22例，检出率为26.2%，26例KUB检查患者检出输尿管小结石6例，检出率为22.2%，CT检查与超声、KUB检查结石检出率比较差异有统计学意义（P<0.001）。

结论 多排螺旋CT较其他影像方法在诊断无输尿管扩张的输尿管小结石有更高的检出率及诊断价值。

【关键词】 螺旋CT；输尿管结石；诊断

中图分类号：R693+.4；R841.42 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.008

输尿管结石是泌尿外科的常见病[1，2]，占泌尿系结石的33%～54%[3]，并呈不断上升趋势[4]。输尿管结石常引起急性疼痛，多为腰部及腹部的钝痛或绞痛，向下腹部、外阴及大腿内侧放射[5]，病人常以急诊就诊，能早期准确地检出输尿管结石对病人的诊断及治疗有重要意义[6]。输尿管结石传统的急诊检查方法有B超与KUB平片，但部分病例因输尿管结石较小且输尿管无明显扩张，影响了超声与KUB平片的检出率。随着多排螺旋CT越来越多地被应用于输尿管结石的诊断，大大提高了缺少间接征象的输尿管小结石的检出率，很大程度地减少了误诊及漏诊。本研究收集了78例临床诊断为无输尿管扩张的输尿管小结石病例，对其CT、超声及KUB平片检查结果进行回顾性分析，探讨多排螺旋CT对无输尿管扩张的输尿管小结石的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2012年5月至2014年12月收治的临床诊断为无输尿管扩张的输尿管小结石病例78例（结石长径≤4 mm），男44例，女34例，年龄18～72岁，中位年龄41岁。所有病例均经体外震波碎石、输尿管镜取石术或药物排石治疗后症状改善证实。78例患者均有多排螺旋CT及超声检查结果，其中26例行KUB检查。

1.2 检查方法

1.2.1 超声检查

超声诊断仪为Philips HDI5000及西门子X150型彩色超声仪，均配置有高频线阵探头及低频凸阵探头。患者取仰卧位、侧卧位及俯卧位，检查前患者膀胱需适度充盈，采用全腹多切面扫查，自肾门处沿输尿管纵轴方向下移探查，直至输尿管下段膀胱壁内段。

1.2.2 CT检查

CT机为Philips 16排螺旋CT扫描仪，扫描范围为双肾上极至耻骨联合，层厚1 mm，层间距1 mm，管电压120 kV，管电流100～200 mA，窗位50～60 Hu，窗宽250～300 Hu。重点观察输尿管走行区，并采用CT多平面重建观察输尿管走行，部分因输尿管走行迂曲显示不佳者，进一步行输尿管CT曲面重建。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件包对数据进行分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

78例无输尿管扩张的输尿管小结石病例，共检出小结石84枚，B超检出输尿管上段结石6枚，中段结石11枚，下段结石5枚，共检出22枚结石，检出率为26.2%（22/84）；多排螺旋CT检出输尿管上段结石18枚（图1A～C），中段结石38枚，下段结石28枚（图2），共检出84枚结石，检出率为100%（84/84）。CT与B超结石检出率比较差异有统计学意义（χ2=98.2642，P=0.0000）。见表1。26例无输尿管扩张的输尿管小结石病例，同时行CT及KUB检查，共检出小结石27枚，KUB检出输尿管上段结石2枚，中段结石3枚，下段结石1枚，共检出6枚结石，检出率为22.2%（6/27）；多排螺旋CT检出输尿管上段结石6枚，中段结石14枚，下段结石7枚，共检出27枚结石，检出率为100%（27/27）。CT与KUB结石检出率比较差异有统计学意义（χ2=343636，P=0.0000）。见表2。

图1 同一病例左侧输尿管结石CT多平面重建。A：横断位，输尿管结石位于左腰大肌前方， 输尿管 走行区（长箭所示）；B：矢状位，输尿管结石位于输尿管走行区，可见无扩张的输尿管（长箭所示）； C：冠状位，可清晰显示输尿管结石（长箭所示）。

3 讨 论

3.1 输尿管结石的临床表现

输尿管结石大多是由肾结石下降进入输尿管形成，常表现为与活动有关的血尿和疼痛。其程度常与结石的部位、大小、活动与否及有无并发感染有关[7]，结石越小症状越不明显。输尿管长度25～30 cm，直径为5～7 mm，有3个生理狭窄，输尿管第一狭窄位于肾盂输尿管连接处，第二狭窄位于越过髂血管处，第三狭窄位于输尿管膀胱壁段。输尿管结石下行时易嵌顿于上述三个生理狭窄处，当发生梗阻时会产生剧烈疼痛。结石嵌顿常会引起输尿管扩张，如结石较小（长径≤4 mm），部分病例并无输尿管扩张，但会引发输尿管的局部炎症与痉挛，产生疼痛，这时能否及时准确地检出输尿管小结石，对急性腰腹部疼痛的诊断及鉴别诊断具有重要意义。

3.2 输尿管结石的CT及超声表现

输尿管结石的CT表现包括直接征象与间接征象。直接征象主要指输尿管走行区的点状高密度影，重点观察三个生理狭窄处，在髂血管区需注意与髂血管壁钙化鉴别，在盆腔近膀胱周围需与盆腔静脉石鉴别，鉴别方法为是否在CT图像的连贯走行区。间接征象为：①输尿管周围的炎性改变，包括输尿管边缘模糊，周围脂肪密度增高或有液体渗出等；②输尿管结石上段的输尿管扩张，这是输尿管结石最重要的间接征象。但本研究患者为无输尿管扩张的输尿管小结石，未观察到这一征象，使诊断难度增加。输尿管的超声表现主要为沿输尿管长轴的结石强回声团伴声影，当存在输尿管扩张时，可探及扩张输尿管呈一带状无回声影，顺输尿管远端可探及圆形或椭圆形强回声团。当无扩张输尿管作为探查指引，会增加结石检出的难度。检查膀胱壁内段结石需充盈膀胱，利用膀胱喷尿现象找到输尿管膀胱开口位置，以此为中心，寻找邻近扩张输尿管及该走行区的强回声影，其周围一般可见少量积液。有文献报道超声在输尿管下段结石的检出率为26.9%，与彩色多普勒结合才能提高检出率，说明超声本身对输尿管下段小结石的检出存在很大的局限性[8]。

3.3 多排螺旋CT在诊断无输尿管扩张小结石的优势

本研究通过对78例临床诊断为无输尿管扩张的输尿管小结石的CT及超声检查资料进行回顾性分析，对比两种检查方法对这类结石的检出情况。研究发现，多排螺旋CT对无输尿管扩张的输尿管小结石的检出率较超声诊断高（P<0.001）。笔者认为主要有以下几方面原因：（1）无输尿管扩张的输尿管小结石病例由于无扩张输尿管的提示，超声探明输尿管走行区比较困难，也不能重点探查输尿管扩张段及无扩张段的临界区域，易造成输尿管结石特别是输尿管小结石的漏诊。而CT检查的薄层图像质量高，对输尿管及走行区显示视野好，结石显示为明显高密度，与周围组织对比度高[9]，再结合多平面重建，不容易漏诊。（2）超声检查的检出率与患者是否配合关系密切。在实际临床工作中，输尿管结石多为急性疼痛病人，输尿管又为人体深部器官，多数病人不能耐受超声检查过程中的探头加压检查，当输尿管无明显扩张而结石又较小时，超声医师常因无明确的结石部位的提示，致使探查输尿管不细致。而CT检查扫描快，通常只需患者在较短的时间内屏住呼吸，即可获得完整的清晰图像，这很大程度减少了患者因素对诊断的影响。（3）输尿管位于腹膜后，为人体内一细长结构，走行区周围有易干扰诊断的结构及组织成分，如髂血管壁钙化影、盆腔内静脉石等，有些与输尿管非常接近而不易分辨，无输尿管扩张的输尿管结石病例超声检查由于无扩张输尿管的提示，易将小结石误判为钙化灶或静脉石。而CT检查可利用多平面重建及曲面重建加以鉴别。因此，CT检查较超声对无输尿管扩张的输尿管小结石有更高的检出率及诊断价值。另外，本研究有26例患者同时行KUB检查，研究结果表明CT对无输尿管扩张的输尿管小结石的检出率明显高于KUB（P<0.001）。笔者认为可能的原因为输尿管小结石在KUB检查中密度分辨率低，图像易受重叠软组织及肠腔气体干扰，易漏诊[10]，加上结石体积较小，与输尿管走行区周围的血管钙化、静脉石难以鉴别，更增加了误判漏诊的概率。因此，CT检查较KUB在输尿管小结石检出率中的优势是显而易见的。当然，虽然本研究认为CT较其他检查在无输尿管扩张的输尿管小结石的检出率更具优势，但其也存在费用较高，辐射剂量较大的缺点，故在伴有输尿管扩张的输尿管结石病例中，超声有较高的检出率，可作为首选检查手段，当病例无输尿管扩张，超声检查阴性，临床又高度怀疑输尿管结石病例，可考虑检出率更高的CT检查。

总之，多排螺旋CT较超声、KUB检查对无输尿管扩张的输尿管小结石的检出更具优势。在实际临床应用中，疑为输尿管结石病例，可先行超声或KUB检查，当检查结果为阴性，超声检查并未探及输尿管扩张等输尿管结石的间接征象时，可考虑CT进一步检查。

参 考 文 献

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（收稿日期：2015-07-01 修回日期：2015-10-21）

（编辑：潘明志）