胼胝体胶质瘤诊断为脑梗死的误诊分析

赵光

1 病例资料

患者，女性，63岁，因“突发幻觉伴右侧肢体活动不利6 h”入当地医院。患者于夜间睡眠时无明显诱因突发幻觉，面对墙壁与自己曾经同事打招呼，并询问其子女情况。同时伴右侧肢体活动不利。无头痛，无恶心、呕吐。遂到当地医院急诊就诊，行头颅CT检查未见异常。以“幻觉、肢体无力待查”收入院。入院查体：血压160/95 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清楚，言语清晰流利，无读写命名障碍，无肢体失用，视觉正常，对昨夜发生幻觉无记忆。右侧肢体肌力4-级，右侧巴氏征阳性。余未见异常。既往高血压病史3年，最高160/100 mmHg、个人家族史无特殊。入院后患者偶有精神症状反复，表现为不认识人，拒绝输液、吃药等，约数十分钟好转。头颅MRI提示：两侧枕叶、胼胝体压部新鲜梗塞(左侧明显)。头颅颈部MRA未见异常。诊断为“脑梗死；高血压病2级”。予以抗血小板聚集、活血、抗精神病药物治疗后患者精神症状未再发作，仅遗留右侧肢体活动不利。出院后患者继续服用抗精神病药物治疗，但其不认识人、拒绝治疗等症状仍有反复，频率约1～3次/周，每次持续数十分钟到数小时好转，且精神逐渐变差，无头痛、恶心症状，均未复查。3个月后患者突发意识障碍，复查MRI提示：胼胝体压部弥漫性混合信号影。神经外科会诊考虑恶性胶质瘤。患者3个月前后头颅MRI对比(图1)。

图1 3个月前后头颅MRI对比

2 讨论

胼胝体是连接左右大脑半球的白质纤维，主要发挥整合左右半球运动、感觉功能，辅助学习与记忆的作用。其常见疾病包括梗死、出血、脱髓鞘、肿瘤等。胼胝体损伤的临床常表现为左右大脑整合功能障碍，如精神情感障碍、失读、失写、失用、命名障碍、异手综合征等。

胼胝体主要由正中动脉、胼周动脉、胼胝体背侧动脉供血。因其供血丰富[1]且血管相对较细，故发生脑梗死、脑栓塞较少见[2]，即使发生梗死，其预后相对较好[3]。胼胝体梗死因常合并其他临近部位梗死而使其临床表现复杂而缺乏特异性[4-5]，容易发生误诊与漏诊[6]。胼胝体肿瘤以星形胶质细胞瘤最常见，其次为淋巴瘤及转移瘤。恶性胶质细胞瘤常侵犯其中后部，并向周围浸润生长。其临床表现主要有癫痫[7]、认知功能障碍[8]、慢性颅内压增高症状以及侵犯胼胝体本身引起的神经症状等。行增强MRI检查常可发现肿瘤。但在肿瘤发生早期，占位效应不明显时，因其临床表现的复杂性，易与胼胝体梗死混淆。

本例患者误诊原因主要有：①脑梗死诊断依据有限情况下，未能对诊断做更深入分析。本例为突发起病，仅表现为精神症状及偏身运动障碍，MRI检查表现为局限在胼胝体压部的弥散障碍，均符合胼胝体梗死的表现。但分析病因，患者仅有高血压病一项危险因素，查头颅MRA也并未发现责任血管，胼胝体压部梗死常出现偏盲、下肢失用等左右半球离断表现也未出现。因此，虽然该患者临床表现与脑梗死相似，但未能发现明确病因，也未见到特征性的左右半球离断表现，此时更应与胼胝体另一常见疾病——胼胝体肿瘤相鉴别。但当时认为临床表现较典型，未考虑其他疾病，导致误诊漏诊。现在看来，其症状用早期肿瘤尚未完全压迫胼胝体解释更为合理。但当时未对病因、阴性症状做更深入细致的鉴别诊断。②对出院后出现的病情改变未能及时随访。患者精神症状发作时间有逐渐增加的趋势，且精神状态逐渐变差的表现可能与肿瘤不断进展有关。但出院后未能与家属及时沟通患者情况，未能及时发现患者病情改变。总之，早期胼胝体肿瘤缺乏典型临床表现、症状复杂，临床应引起充分重视，以免漏诊。

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