血栓抽吸导管在急性ST 段抬高性心肌梗死急诊介入治疗中的应用

赵祥海，杨 松，蒋建东

急性ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）发病率逐年增加，急诊介入治疗已经成为急性STEMI血运重建的最重要方法，然而，急性STEMI患者通常冠脉内血栓负荷较重，急诊PCI术中或术后发生慢血流、无复流等并发症严重影响了PCI的疗效及安全性［1］。在急性STEMI患者急诊介入治疗中应用血栓抽吸，可降低慢血流或无复流现象，改善心肌组织再灌注，改善预后。本研究分析血栓抽吸导管在急性ST 段抬高性心肌梗死合并血栓高负荷患者急诊介入治疗中的应用，观察其有效性及安全性。

1 资料及方法

1.1 研究对象 选择2012年1月—2013年12月入住我院心内科行急诊PCI治疗的急性STEMI 120例，冠状动脉造影（CAG）术提示血栓积分≥2分患者行血栓抽吸和PCI治疗为A 组（65 例），其中男42 例，女23例，年龄41 岁～82 岁（59.8 岁±12.8 岁）。CAG术提示血栓积分＜2 分患者直接行PCI治疗为B 组（55例），男37 例，女18 例，年 龄44 岁～83 岁（62.5岁±13.1岁）。急性STEMI诊断符合世界心脏联盟（WHF）专家组发表的“心肌梗死全球统一定义”的专家共识［2］。排除心绞痛、急性非ST段抬高性心肌梗死、继发性心肌梗死、突发性心肌梗死、经皮冠状动脉支架植入术（PCI）及冠状动脉搭桥术（PTCA）相关性心肌梗死。

1.2 治疗方案

1.2.1 药物治疗 所有患者术前均给予阿司匹林0.3g、氯吡格雷300 mg嚼服，阿托伐他汀40 mg口服，根据CRUSADE出血风险评分［3］，评分＜41分术前给予盐酸替罗非班（武汉远大制药集团），起始推注量为10μg／kg，3min内推注完毕，而后以0.15μg／（kg·min）的速度静脉泵维持，评分≥41分术前不使用盐酸替罗非班，术前均使用肝素，术后使用低分子肝素钠5d～7 d，根据患者心率、血压、心功能使用ACEI、β受体阻滞剂。

1.2.2 介入治疗 血栓负荷＜2 分患者直接行PCI术，血栓负荷≥2分患者现行血栓抽吸术，根据血流情况于冠脉内注射盐酸替罗非班，根据血栓负荷，复查冠脉造影结果，决定血栓抽吸次数，最后行PCI术或PTCA 术。血栓积分评价方法：0分为无血栓；1分为有模糊的血栓影；2分为有确定的血栓影像，长度小于血管内径的1／2；3分为有确定的血栓；长度为1／2到2倍血管内径之间；4分为确定的血栓，长度为大于2倍血管内径。血栓抽吸导管应用Zeek血栓抽吸导管（Zeon Medical，日本）。

1.3 观察指标 观察两组患者PCI术后即刻TIMI血流、心肌染色分级（MBG），术后24h内左室射血分数（LVEF）、心肌酶峰时间、术后2h心电图ST 段回落≥50%比率、院内死亡率。TIMI血流、心肌染色分级（MBG）、心电图ST 段回落比率、LVEF均由两名或两名以上专科医师独立分析判断。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件。组间计量比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组患者在性别、年龄、心血管危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等）、梗死部位、心功能Killip分级、门诊时间、发病至门急诊时间等均无统计学意义，两组资料具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 CAG 结果比较 两组患者病变血管支数、罪犯血管无统计学意义，血栓负荷有统计学意义。详见表2。

表2 两组患者冠脉病变比较

2.3 术中比较 血栓抽吸组在术前TIMI血流明显低于直接PCI组，术中主动脉球囊反搏术（IABP）使用率高于对照组，术后TIMI血流、MBG 分级高于直接PCI组，表明血栓抽吸组较直接PCI组病情更重。详见表3。

表3 两组患者术中比较

2.4 术后比较 血栓抽吸组术后心肌酶峰时间提前至12.2h，较直接PCI组相比有统计学意义，两组患者在术后24hLVEF、2h心电图ST 段回落≥50%比率及院内死亡相比，无统计学意义。详见表4。

表4 两组患者术后指标比较

3 讨 论

急性ST 段抬高心肌梗死主要发病机制是冠状动脉内斑块破裂、继发血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞、血流中断，早期、持续、有效的心肌水平再灌注治疗能明显缩小心肌梗死面积，挽救左室功能，降低病死率，改善STEMI患者临床预后。急诊介入治疗已经成为急性STEMI血运重建的最重要方法［4］。然而，急诊介入治疗并不能有效地清除血栓，会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的风险，导致冠状动脉血流或组织水平灌注不能恢复，造成慢血流或无复流现象，其发生率临床报道达5%～50%［5］，增加病死率和心脏不良事件发生，研究证实［6］，无复流和慢血流的发生使心肌梗死患者PCI术后严重并发症的发生率及死亡率明显增加。目前已有研究表明，在急性STEMI患者急诊介入治疗中应用血栓抽吸，可明显降低慢血流或无复流现象，改善预后。何贵新等［7］报道，血栓抽吸能明显减少冠状动脉内血栓，减少了反复球囊扩张造成的血管损伤和斑块脱落，改善心肌微灌注及即刻前向血流。2009年AHA 急性STEMI指南推荐使用血栓抽吸［8］，2013年ACCF／AHA ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 处 置指南提出，直接PCI期间使用人工抽吸血栓术，可以改善微血管再灌注并减少死亡和心脏不良事件。

本研究对血栓负荷进行评分［9］。对血栓负荷小于2分的急性STEMI行直接介入治疗，而对血栓负荷≥2分患者行血栓抽吸术。虽然行血栓抽吸组血栓负荷明显高于对照组、术前TIMI血流低于对照组。术中IABP使用率高于对照组，但术后行血栓抽吸组TIMI血流3级、MBG3级均高于对照组，有统计学意义，且术后心肌酶峰时间短于对照组，表明血栓抽吸术能改善冠状动脉血流和心肌灌注，能挽救更多的存活心肌、缩小梗死面积、改善心功能。在既往的随机对照研究中，如TAPAS研究［10］、EXPIRA 研究［11］均提示血 栓抽吸能明显改善STEMI患者的预后，但上述研究均未按血栓负荷分组，故研究结果为血栓抽吸组TIMI血流、MBG 分级、ST 段回落率均高于对照组，而死亡率低于对照组，在本研究中，是按血栓负荷分组，虽然临床资料无统计学意义，但血栓抽吸组术前TIMI血流明显低于直接PCI组，而术后血栓抽吸组在TIMI血流、MBG 分级均优于直接PCI组，心肌酶峰较直接PCI组提前。

血栓抽吸导管在急性STEMI急诊PCI中，对于血栓负荷较重的患者具有良好的安全性，可减轻微栓塞发生，改善TIMI血流及心肌组织血流灌注，改善临床预后。

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