糖尿病合并带状疱疹性面神经炎诊治特点探讨

谌剑飞，邱明琪

糖尿病系慢性代谢消耗性疾病，其周围神经易受各种致病因素的侵害产生病变，包括脑神经受损，如面神经麻痹等。它的并发症更可使机体免疫力降低，激发活化或感染病毒，侵犯面神经引起面神经炎（特发性面神经麻痹）或带状疱疹性面神经炎（Ramsay－Hunt综合征）。同时糖尿病血管病变也易发生微循环障碍，致使神经功能恢复缓慢。糖尿病带状疱疹性面神经炎过去认为少见，但随着糖尿病发病的日益增多，其感染本病者已日益剧增，尤为体弱及老年患者。现将观察的疱疹性和无疱疹糖尿病面神经炎患者62例临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 纳入标准 符合WHO 糖尿病诊断标准，面神经炎（面神经麻痹）诊断标准［1］，带状疱疹诊断标准［2］。

1.1.2 排除标准 除外急性感染性多发性神经根神经炎、外伤性面神经麻痹、小脑桥脑角肿瘤、腮腺及后颅窝病变、脑血管病引起的中枢性面瘫等。

1.1.3 观察对象 病例来自广东中医院珠海医院、南昌大学第三附属医院及珠海市第二人民医院收治的门诊和住院患者，糖尿病面神经炎62例，其中面神经炎（无疱疹组）41例，男29 例，女12 例；年龄35 岁～75岁，平均46.5 岁。带状疱疹性面神经炎（疱疹组）21例，男15例，女6例；年龄45岁～78岁，平均57.8岁。两组并发视网膜病变各7例、5例，肾病11例、7例，周围神经病变9例、7例；合并高血压11例、6例，心脑血管供血不足15例、8 例。面神经麻痹程度分级，无疱疹组 与疱疹组 分 别 为：轻 度17 例、5 例，中 度21 例、9例，重度3例、7例。疱疹性面神经炎患者临床表现除周围性面瘫、耳周围疱疹外，部分患者尚出现内耳功能障碍，如耳鸣、眩晕、听力减退等。

1.2 治疗方法

1.2.1 无疱疹组 ①用胰岛素或降糖药控制血糖在正常范围。②无禁忌症者，地塞米松10mg加入生理盐水250mL静脉点滴，每日1次，7d～10d为一个疗程；或每日泼尼松（15～30）mg，早餐后顿服，7d～10d后逐渐减量至3周后停药；老年人减半量使用。③阿昔洛韦0.2g，每日4 次，连服7d～10d。④维生素B1100mg每日1次，肌肉注射，连续20次；维生素B12500μg，隔日1次，肌肉注射，连续10次。⑤中药辨证论治与针灸治疗，包括选用中药注射剂脉络宁、葛根素、舒血宁等静脉点滴，疗程同上。

1.2.2 疱疹组 除以上治疗措施外，尚有①阿昔洛韦5mg／kg静脉输注，1日2次，7d～10d，此后据病情减量改用口服。②疼痛较剧者予以卡马西平或芬必得等药止痛，伴有焦虑、抑郁者增服阿米替林、帕罗西汀等。③未破溃疱疹外凃龙胆紫或炉甘石洗剂；破溃者用碘伏或0.5%新霉素软膏外涂。④伴有或合并其他疾病者，分别采取相关措施，控制病情。

1.3 观察方法

1.3.1 表情肌功能测定 治疗3周后进行面部表情肌功能测定，分级评分标准参考相关文献而定［1，3］。即让患者皱眉、闭眼、动鼻翼、吹口哨、鼓腮动作，按程度分为正常（0分）、轻度（1分）、中度（3分）、重度（5分），比较临床治疗效果。同时监测血糖，使之控制在正常范围内。

1.3.2 疗效评定 据治疗前后分级评分结果判断，治愈：评分变化≥90%，面部左右对称或基本对称，表情自如；显效：评分变化≥75%，面部左右基本对称，谈笑时可见异常症状；有效：评分变化≥50%，面部左右不对称，症状改善；无效：＜50%评分变化，面部左右不对称，症状无改善或很少。

2 结 果

2.1 两组面神经功能分级比较（见表1） 治疗前疱疹性面神经炎组与无疱疹性面神经炎组面肌功能损伤程度比较，前者明显为重（P＜0.01）；治疗后无疱疹组神经功能恢复程度与疱疹组比较具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 两组治疗前后面肌神经功能分级 例

2.2 两组面神经功能评分量值比较（见表2） 治疗前后两组面神经功能评分量值自身比较，均有统计学意义（P＜0.01）。治疗后疱疹组面肌神经功能仍有15例（71.5%）恢复不完全，无疱疹组21例（51.2%），两组比较具有统计学意义（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后面肌神经功能评分量值比较 分

2.3 两组疗效比较（见表3）

表3 两组患者治疗效果

3 讨 论

糖尿病引起的颅神经病变多见于动眼神经、外展神经，面神经少见［4］。然而观察发现，面神经炎常见，其因可能与糖尿病日益增多，或易受诱因干扰起病有关。带状疱疹病毒（herpes－zoster virus，HSV）在初次感染后潜伏于三叉与面神经膝状神经节神经元内，当寒冷、拔牙、极度疲乏等各种刺激引起机体应激，免疫力、抵抗力显著下降时，可使HSV 自发性再活化，使带状疱疹病毒下行至面神经而导致病毒性面神经炎（或称面神经膝状神经节综合征）［5］；或因神经炎性水肿压迫面神经管中的面神经，发生绞窄性血循环障碍，继发性引起缺血性面神经麻痹。本研究中患者，大多都有病前受风、受寒、着凉、感冒、拔牙，或过度疲劳、饮酒等诱因，且以外感风寒、饮酒后吹风受凉发生几率最高。尤其是年老体弱者，不仅本身易激活或感染病毒侵犯面神经，而且各种并发症同样可促发或加重本病的发生。不少患者发病前无任何糖尿病症状，待检查血糖后方被确诊为本病，故对老年或肥胖面肌麻痹病人，常规测定血糖和糖化血红蛋白非常必要，因为及早控制血糖，也是提高本病疗效的重要措施之一。

在诊断和疗效评定方面，采用单迪KeypointIV 肌电图诱发电位仪检查患者双侧神经电图（NCV）与瞬目反射（BR），结果NCV 的异常率为53%，而BR 高达100%，显示早期常规检查NCV 及BR 对于本病早期诊断、用药、控制和减少后遗症有重要临床意义［6］，缘于通常外周段面神经的病理改变需要7d～15d才会显现，异常率才会高。

治疗方面，无疱疹性面神经炎组效果显著高于疱疹性面神经炎组，这除与后者神经损伤较前者为重外，尚与疱疹性面神经麻痹患者多系体弱、年长、身体素质差有关。通常认为疱疹性面神经麻痹在常规西药为主的治疗中，由于受损的神经节段较高，在膝状神经节内，临床表现复杂且重，故而疗效不高，并发症及后遗症也多。但在本观察分析的11例痊愈及显效疱疹组中，治疗后的面肌神经功能评分量值较治前明显减少，愈显率也达52.4%，说明中西医结合治疗可明显提高疗效，但与无疱疹面神经炎组疗效比较，仍有较大的差异。综观近年治疗膝状神经节综合征（疱疹、面瘫、内耳功能障碍三联症）的文献报道［7，8］。针灸在治疗糖尿病神经病变方面有独特的优势，许多文献报道针灸治疗不仅能使颅神经损伤得以恢复，而且还可提高机体的免疫能力［9，10］，若能与针灸，特别是管灸相配合［11］，疗效可能更好。有研究采用西黄丸（又名犀黄丸）用醋调匀涂患处，同时合用疏血通注射液静脉输注，阿昔洛韦、阿糖腺苷、强的松、布洛芬、卡马西平等口服，治疗糖尿病合并带状疱疹31例，并与单用西药30例患者进行随机对照观察。结果中西医结合治疗组止痛、止泡、结痂时间、痊愈率（83.9%）与对照组（60%）比较有统计学意义［12］。

本病预后有许多不稳因素，如与面神经损害部位、程度、病因诱因、病情程度、治疗措施、时间及中医征候分型密切相关。损害在镫骨肌与岩浅大神经之间段或岩浅大神经及其以上者，代谢障碍所致者，如糖尿病疱疹性面神经炎，重度病情或发病即为面神经完全麻痹者，治疗不及时或早期使用电针刺激治疗（易加重损害面神经，引起不可逆病变），均是影响疗效的重要因素［13］。关于血糖的严格控制：使用皮质激素后血糖水平可随即升高，影响糖尿病病情加重，或延缓面神经功能康复。在无禁忌证下，对糖尿病带状疱疹性面神经炎患者，可于胰岛素强化治疗下使用适量激素，对改善病情，提高疗效是利大于弊的，血糖控制稳定，在观察中未出现严重不良反应。

本观察同样显示，疗效不著者大多为上述原因而致。一般而言，急性面神经麻痹可望在（1～3）个月内面瘫完全恢复正常，但本观察仅为3周，疗程较短也是疗效受限的主要原因之一，故建议今后有条件者，不仅须早期积极中西医结合治疗，而且要坚持足够疗程，如能进行全程肌电图及其他神经电生理监测，对其疗效客观评定，定能取得更好效果。

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