儿童癫痫持续状态的临床分析及脑脊液乳酸变化

李朝阳，李春花，孙 浩，贾利芳，韩 虹，燕美琴，李 海，靳 华，武丽英

癫痫持续状态（status epilepticus SE）的定义是一个连续的癫痫发作持续30min以上，或两个或两个以上之间没有意识完全恢复［1，2］。这是一种常见的重要神经系统急症，不同研究资料显示其发病率不同，在美国癫痫持续状态的发病率为的18.3／100，000［3，4］。癫痫发作会导致脑内乳酸的增加［5］。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年4月—2014年5 月在山西省儿童医院住院诊断为癫痫持续状态患儿20例，男4例，女16例，发病年龄最小7月龄，最大10岁，中位数1.4岁。其中确诊癫痫患者16例，复杂性热性惊厥4例。收集临床表现、既往史、发病时的发作形式、发作频率、头颅影像学检查（头颅CT 或头颅核磁），脑脊液结果、血常规及血生化结果、发作间期的脑电图。

1.2 排除标准 病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、外伤后脑损伤、线粒体脑肌病、先天性脑白质发育不良。

2 结 果

2.1 临床表现 发热14例，咳嗽12例，腹泻8例，头痛1例，呕吐8例，颈抵抗阳性3例，巴氏征阳性2例。

2.2 发作形式及频率 部分运动性发作持续状态3例，部分运动性发作继发全身性发作持续状态1例，复杂部分性发作持续状态1例，强直发作持续状态7例，强直阵挛发作持续状态6例，失神发作持续状态2例。发作持续时间最短30min，最长11h，中位数40min。发病当天发作次数：抽搐1次13例，抽搐2次1例，抽搐3次1例，抽搐4次3例，抽搐6次1例，抽搐7次1例。

2.3 既往史 既往体格健康12例，无热抽搐3例，确诊癫痫1例，腹泻后抽搐1例，病毒性脑炎1例，热性惊厥1例，特发性血小板减少性紫癜1例。

2.4 头颅影像学检查 5 例做头颅CT，1 例未见异常，3例提示双侧额顶叶脑沟增宽，1例透明隔间腔；1例未做头14例做头颅核磁，5 例未见异常，其余9 例中分别表现为右额部皮下脂肪层下表皮样囊肿可能1例，右侧大脑半球各叶皮层及基底节区及海马多发异常信号（局部细胞毒性水肿）双侧背侧丘脑异常信号影1例，左侧背侧丘脑可见异常信号及左侧脑室较宽局部脑外间隙增宽1例，双侧脑室体部形态饱满，注意右侧额颞部硬膜下积液？垂体前后叶可见异常信号－Rathke’s囊残留可能1例，双侧额颞顶叶皮层下白质信号异常及松果体区小囊肿1例，双侧脑室及三脑室较宽、双侧额颞部脑外间隙较宽较深1例。

2.5 发作间期的脑电图 13例正常，1例缺失（资料被家长带走），2例家长拒绝做脑电图，其余4 例患儿脑电图异常：1例背景节律明显变慢，1例双侧额区棘慢波不同步发放，1例左侧前中颞区棘慢波发放，1例清醒期左侧前头部多次阵发高波幅慢活动，睡眠期偶见一次双侧顶区阵发高波幅棘慢波。

2.6 脑脊液乳酸测定（见表1） 脑脊液乳酸最低0.18mmol／L，最高2.2mmol／L，中位数1.39mmol／L。

表1 20例癫痫持续状态患儿脑脊液乳酸值mmol／L

3 讨 论

既往研究表明，癫痫持续状态患者中超过一半在发病前没有抽搐病史［1］。本研究中20例患儿既往病史中，有13例发病前没有抽搐史。Cherian等［1］认为从病理生理角度，癫痫持续状态病情演变是由启动阶段进展到维持阶段。在启动阶段的触发刺激引起会引起离散发作，一旦刺激被删除，这些发作往往减弱。在维持阶段，这些离散的发作会凝聚而形成连续的放电，这时候连续的刺激就不再成为放电的必须，即使删除刺激，发作也会继续。于是，刺激的强度和刺激持续时间就会直接影响癫痫持续状态能否从启动阶段发展到维持阶段。目前发现在启动阶段有多重信号分子的参与，如谷氨酸受体激动剂，胆碱能（毒蕈碱）激动剂，速激肽、甘丙肽拮抗剂和K 阿片拮抗剂等。咪达唑仑能中止轻微的阵挛性发作进展为强直性发作，进而降低癫痫持续状态发作带来的高死亡率［5，6］。

本研究中20例患儿在发作前，有发热（14例）、咳嗽（12例）、腹泻（8例）、呕吐（8例）等刺激的存在，故考虑是这些症状的持续存在，并且达到了一定的刺激强度而最终导致患儿发生癫痫持续状态。通过以上病理生理发生机制可以看出，如果在诱发刺激出现阶段及时纠正并且给予对症治疗，或者在癫痫持续状态的启动阶段给予正确抗癫痫药，癫痫持续状态就可以终止，避免紧张癫痫持续状态的维持阶段，减少此病导致的高死亡率风险。

从脑电图演变的角度，癫痫持续状态会经历5个阶段：①散在的电发放，②发作期放电的融合，波幅有波动，③持续的放电，④持续的放电凡有间断的平坦期，⑤周期性的癫痫波发放，伴有相对平坦的背景［7］。

本研究中脑电图主要记录为发作间期的脑电图，没有记录到以上描述的发作期脑电图的特征，需要在以后工作中继续努力。

癫痫抽搐发生常常伴随有果糖－6－磷酸酶浓度的降低和糖酵解的增加［8］。Folbergrova等［9］发现在荷包牡丹碱诱导的癫痫发作大鼠模型中，发现在抽搐发作开始后5s～10s脑内乳酸含量增加。Kai等［10］报道1例线粒体脑肌病、乳酸酸中毒伴有卒中样发作患者脑脊液乳酸有增加，并出现了对抗癫痫药物抵抗的癫痫持续状态。但是本研究中20例患儿均不是线粒体脑肌病患者，与Kai等［10］报道病例不一致。

本研究中20例癫痫持续状态患儿脑脊液中乳酸的含量均没有显著增高，考虑可能与腰椎穿刺是在癫痫发作结束之后有关，提示神经细胞的线粒体功能仍保持正常，糖酵解增加的过程已经结束有关。由此可见，癫痫持续状态发生过程中，神经元细胞的线粒体功能没有受到损伤，而且保持正常状态。

［1］ Cherian A，Thomas SV.Status epilepticus［J］.Ann Indian Acad Neurol，2009，12（3）：140－153.

［2］ Brodie MJ.Status epilepticus in adults［J］.Lancet，1990，336（8714）：551－552.

［3］ DeLorenzo RJ，Hauser WA，Towne AR，et al.A prospective，population－based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond，Virginia［J］.Neurolog，1996，46（4）：1029－1035.

［4］ Nabbout R，Vezzani A，Dulac O，et al.Acute encephalopathy with inflammation－mediated status epilepticus［J］.Lancet Neurol，2011，10（1）：99－108.

［5］ Hasan ZA，Abdel Razzak RL，Alzoubi KH.Comparison between the effect of propofol and midazolam on picrotoxin－induced convulsions in rat［J］.Physiol Behav，2014，128：114－118.

［6］ Dhir A，Rogawski MA.Role of neurosteroids in the anticonvulsant activity of midazolam［J］.Br J Pharmacol，2012，165（8）：2684－2691.

［7］ Treiman DM，Walton NY，Kendrick C.A progressive sequence of electroencephalographic changes during generalized convulsive status epilepticus［J］.Epilepsy Res，1990，5（1）：49－60.

［8］ Borgstrom L，Chapman AG，Siesjo BK.Glucose consumption in the cerebral cortex of rat during bicuculline－induced status epilipticus［J］.J Neurochem，1976，27（4）：971－973.

［9］ Folbergrova J，Nilsson B，Nordstrom CH，et al.Energy flux and lactate production in rat cerebral cortex during the first 5－10sof bicuculline－induced seizures［J］.J Neurochem，1978，31（6）：1533－1535.

［10］ Kai T，Masuda S，Tokunaga H，et al.A case of mitochondrial encephalomyopathy，lactic acidosis，and stroke－like episodes（MELAS）with treatment－resistant status epilepticus that was effectively treated with lamotrigine［J］.Rinsho Shinkeigaku，2013，53（10）：809－813.