双源CT 在心肌桥诊断中的价值

赵志颖，金 静，盛 勇，程 标

心肌桥（myocardial bridge，MB）与心肌缺血、心肌梗死、传导障碍、室性心律失常及猝死有关［1］，应重视心肌桥的临床意义。但目前冠状动脉造影对心肌桥的检出率仅为2.7%，远低于尸检的检出率15%～85%［2］。双 源 CT（dual source computed tomography，DSCT）利用双能量减影功能获得的心血管影像理论上可提供比冠状动脉造影更可靠的定位精度［3］，且价格低廉、无创、风险小，是冠状动脉疾病极具前景的检查手段。本研究对老年人群以及非老年人群进行DSCT 冠脉血管成像检查，分析冠状动脉心肌桥的发生率、部位及与粥样斑块的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准，年龄大于60岁，合并两种或以上心血管疾病的危险因素（如高血压病，血脂异常，2型糖尿病，吸烟史，早发心血管病家族史，超重）。排除标准，对造影剂过敏、严重肾功能不全（肌酐＞120 μmol／L）、严重心律不齐、呼吸不配合（合并帕金森病）、心功能分级＞Ⅲ级者。选择2012年6月—2013年3月在我院体检的病人278例，其中男性241例，女性37例，年龄68.60岁±5.66 岁。另选择同一时间在我院体检的年龄小于60岁，无上述危险因素者作为中年对照组，男性243例，女性57例，共300例，年龄50.60岁±5.47岁。

1.2 双源CT 扫描方法及观察指标 扫描使用的双源CT 机（Siemens Somatom Definftion）是两组X 线球管及两个X 射线源、两组探测器经组合互为90°排列。扫描前向检查者讲述扫描过程，讲解扫描时呼吸控制的意义；病人处于仰卧位，按要求连接胸前标准位置4个心电导线，扫描中心定位于心前区域，在屏气（闭住呼吸）定位像，扫描参数120kv，100mAs／旋转1圈。准直器宽度0.6mm 64层，旋转时间333ms，螺距0.29～0.71（随受检者心率变化而变化）。双源CT扫描范围为气管分叉下方10mm～15mm 至心脏膈面，在屏气下扫描。同时，采用对比剂（造影剂）跟踪技术触发增强扫描，跟踪平面一般定在主动脉根部区域或水平，感兴趣区域定在主动脉根部，触发为80 HU左右。肘前静脉穿刺并留置18G 针管，采用碘普罗胺（370mg／mL），剂量（65～75）mL，后继续50mL 生理盐水，注射流速5ml／s。另外，观测受检者自由心率和屏气时心率、以最低心率为准选择受检者心率范围，扫描范围根据扫描图像进行调整，包括所有冠状动脉分支，闭气或屏气下扫描。所获图像预览心动周期内多个时相的图像、重建显示左右冠状动脉最佳时相0.75 mm 层厚图像，如最佳收缩期和最佳舒张期，进入Inspace、3D、Circulation软件、做标准体位最大密度投影（MIP）、容积再现技术（VRT）重组，获得左冠状动脉主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（CX）、右侧冠状动脉（RCA）的多平面重组像（MPR）；根据美国心脏协会（AHA）标准将冠状动脉分为15个节段，图像质量分为3级。心肌桥CT 诊断标准：横断位显示冠状动脉位于心肌内。按照Noble的分级方法，冠状动脉管腔直径收缩期较舒张期缩小程度≥50%诊断为冠状动脉狭窄。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.5 软件处理。计量资料以均数±标准差表示，进行t检验，计数资料以百分数表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 冠状动脉分布优势 中年组和老年组中冠脉血管均以右冠优势为主，分别占82.3%和84.9%，中年组左冠优势和均衡型者各占9.0%和8.7%，而老年组左冠优势和均衡型者分别为6.1%和9.0%。

2.2 冠状动脉心肌桥检出 中年组和老年组分别检出心肌桥116 支和78 支，检出率分别为19.33%和14.03%（χ2＝62.46，P＜0.001）。所检出肌桥多位于左冠状动脉（中年组100.0%，老年组97.4%），特别是前降支，肌桥长度在（0.5～3）cm，但以1cm 和2cm居多。

2.3 桥血管近端狭窄的检出率 中年组和老年组心肌桥近端狭窄检出率分别为22.79%和25.0%，主要分布在前降支近段和右冠状动脉。

表1 两组心肌桥壁冠状动脉检出情况

3 讨 论

冠状动脉及其分支正常情况下走行于心外膜表面的脂肪组织中，当其中某一段走行于心肌纤维内时，其被称为壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA），而血管表面的心肌称为心肌桥（myocardial bridge，MB）。Rey man首次提出心肌桥这个概念，1960 年，Portmann和Iwig［4］首次报道了收缩期冠状动脉左前降支的一段血管出现短暂狭窄的影像学表现。既往多认为心肌桥是一种良性病变，男性多于女性，多在尸检或冠状动脉造影时发现。但现在越来越多的研究认为：①心肌桥降低收缩期及舒张早、中期心肌血流灌注，进而降低冠状动脉血流储备［5］，②心肌桥可使壁冠状动脉反复受压和扭曲，导致内皮受损，引起血小板聚集、血栓形成和冠状动脉痉挛，③壁冠状动脉近端长期处于高压状态并存在血液湍流，易于引起血管内膜损伤［6］。Hamza等［7］发现冠脉造影检出心肌桥且合并冠状动脉粥样硬化的病人，其发生急性冠脉综合征的危险增加。临床上应提高对心肌桥的认识和重视程度。

目前冠脉造影对心肌桥的检出率远低于尸检的检出率［2］。双源CT 能直接显示位于心肌内的壁冠状动脉，是诊断心肌桥的直接征象。研究表明冠状动脉CT成像对心肌桥的检出率为15.99%［8］，高于冠状动脉造影的检出率［9］。本研究对中年组和老年组心肌桥的检出率分别为19.33%和14.03%，与文献报道相似。所检出的心肌桥多位于左前降支，与文献报道一致［10］，这可能与冠状动脉的发育有关，①前降支胚胎发育期位于心肌内［11］，②冠状动脉在胚胎期时中胚层迁移不全，冠状动脉上附着心肌，从而形成心肌桥［12］。本研究中老年组心肌桥检出率低于中年组，壁冠状动脉近端狭窄的检出率却高于中年组，分析原因可能为：心肌桥仅为促发或加重桥血管粥样硬化的因素，年龄及其他危险因素才是发生冠状动脉粥样硬化的最重要因素。

本研究纳入的病例数有限，且男女比例不均衡可能造成结果的偏倚，需要扩大样本量进行更深入的研究。冠状动脉双源CT 能清晰显示冠状动脉、心肌的关系，提高心肌桥的检出率，为临床治疗提供有益的帮助。

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