髌骨骨折髌骨爪内固定术后康复治疗随机对照研究

滕明星刘元标

髌骨骨折髌骨爪内固定术后康复治疗随机对照研究

滕明星1刘元标2

髌骨骨折；可分离式髌骨爪；早期康复；关节活动范围；关节功能髌骨骨折占全身骨折损伤的1.05%，大部分由直接及间接暴力联合所致[1]。髌骨骨折可造成伸膝结构的连续性丧失及潜在的髌股关节失配，如髌骨关节面不平整程度超过1mm，发生创伤性关节炎的概率就会增加约20%[2]。因此，临床治疗髌骨骨折的目标为重建伸膝结构连续性，恢复髌骨关节面平整，进行有效的内固定并开始早期康复治疗[3]。采用可分离式髌骨爪内固定可取得比传统改良张力带具有更好的早期恢复效果[4]，患者术后康复训练的依从性相对较高，一般认为更有利于术后康复训练及功能恢复。我院对采用可分离式髌骨爪内固定的髌骨骨折患者进行早期康复治疗，疗效好，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月—2013年9月入住我院骨科、符合纳入标准、采用可分离式髌骨爪手术治疗的髌骨骨折患者86例，男49例，女37例，年龄

18～72岁，平均（45.3±10.5）岁。告知患者本人及家属临床研究信息并签署知情同意书后根据随机数字表将患者随机分为早期康复治疗组和传统康复治疗组，各43例。两组性别、年龄、骨折类型等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组临床资料比较（例）

1.2 纳入及排除标准 诊断标准[4]：①具有明确外伤史；②膝关节疼痛、肿胀明显，膝关节屈伸功能受限；③X线检查提示髌骨骨折。纳入标准：①单侧单纯髌骨骨折，未合并其他损伤；②能够耐受手术，且本次骨折前下肢运动功能均正常者；③骨折发生在1周以内者。排除标准：①病理性骨折；②合并其他部位骨折；③有精神病史者；④存在明显手术禁忌症。

2 方 法

2.1 髌骨爪内固定手术方法[5-6]采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，固定止血带，患肢手术野常规消毒铺巾，患膝髌前直小切口，长约4～6cm，向两侧翻开皮瓣后显露整个髌骨骨折断端，同时注意保护髌韧带。冲洗关节腔，将骨折解剖复位后用巾钳临时固定。之后选择适合患者的型号，植入可分离式髌骨爪，近端3爪，远端2爪，拉紧上下端爪对骨折端进行加压，检查髌骨骨折复位情况，两枚螺钉锁紧固定。严重粉碎骨折，采用克氏针辅助固定后，再予安装髌骨爪。固定后适当活动膝关节，检查固定的可靠度，冲洗手术切口，放引流条逐层缝合伤口。

2.2 术后康复治疗

2.2.1 早期康复治疗组[7]鼓励术后早期进行功能锻炼。①抬高患肢，术后前48h采用弹性绷带加压包扎，抬高患肢20～30度。②手术当天：麻醉清醒后即指导患者在无痛原则指导下进行股四头肌等长收缩训练，一般每次收缩保持10s，40～50次/h，可分为2～3次完成；以后每天进行该训练。③手术当天：踝泵运动：连续活动20～30min/次，3～4次/天，完成主动屈伸和环绕踝关节各40～50次；以后每天完成踝泵运动。④术后第2天：膝关节屈伸活动：患者坐于床边、治疗师一手托患膝后方，嘱放松股四头肌、以小腿重量为动力屈曲膝关节至最后幅度后再缓慢伸直，活动范围控制在50～60度，每天3～5次。术后3～4天后垫高膝关节、逐渐增大屈膝角度；一般术后1周屈膝60度，第2周90度，第3周超过90度；4～6周基本恢复正常活动范围。⑤持续关节被动活动（CPM）：术后第2天开始，起始角度45度，每天增加5度；1天1～2次，1次1h；并在住院期间持续训练。⑥直腿抬高训练：无痛原则下仰卧位患侧肢体屈髋并保持膝关节伸直，逐渐增加髋关节屈曲角度使直腿抬高，注意抬高过程中保持患膝全程伸直。⑦日常生活活动能力训练：1周以后可以扶拐逐渐负重开始行走训练，术

2.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准 根据HSS评分[7]进行评价：优：≥85分，良70～84分，中60～69分，差≤59分。

3.2 两组膝关节功能恢复情况比较 早期康复治疗组HSS得分（92.9±12.2）分，优于传统康复治疗组的（77.2±10.1）分（P＜0.05）。早期康复治疗组优良率100%，传统康复治疗组优良率90.7%，差异有统计学意义（χ2=4.195，P＜0.05），见表2。

3.3 两组膝关节活动度和股四头肌萎缩情况比较见表3。

表2 两组膝关节功能恢复情况比较［例（%）］

表3 两组膝关节活动范围和股四头肌萎缩情况比较［例（%）］

4 讨论

在解剖上，髌骨在膝前侧连接股四头肌及髌韧后10～12天开始床旁双足站立、并逐渐过渡到患肢单足站立；3周后开始训练缓慢下蹲后站起。⑧冰敷治疗：每次治疗结束后在髌骨上缘处放置装有碎冰的冰袋。⑨中医传统治疗：以轻柔手法捏揉髌骨周围软组织并以髌骨为中心向肢体两端捏揉、辅助以向心性按摩。按摩治疗结束后局部用我院自制三七散外敷，1天1贴，10次为1个疗程。

2.2.2 传统康复治疗组 术后常规行长腿石膏托外固定4～8周，复查膝关节X线提示骨折线消失后再行膝关节屈伸活动训练。石膏托固定期间仅行踝泵和股四头肌等长收缩训练。去除石膏托固定后患者接受蜡疗和膝关节按摩、髌骨松解手法及关节松动训练以恢复膝关节活动度。

2.3 监测指标及方法 术后3个月根据美国特种外科医院膝关节百分评分系统（hospital for special surgery knee score，HSS）[8]进行评价。HSS评分标准分为疼痛、功能、关节活动范围、肌肉力量、屈曲畸形和稳定性等6方面。测定膝关节关节活动度（ROM）和股四头肌肌肉萎缩程度（以距髌骨上缘10cm的大腿围度作为测量值），手术时与术后3个月随访时的差值（mm）作为肌肉萎缩程度数据。带，有助于增强股四头肌肌力和保持膝关节稳定；髌骨后侧面与股骨髁相接触，构成髌股关节。因此，在手术时需尽可能恢复髌骨的完整性，使伸膝装置连续性不受影响；利用内固定尽量完全解剖复位，尤其要求恢复完整的髌股关节面，防止发生创伤性关节炎；同时，早期的系统康复治疗，有助于恢复膝关节运动功能，防止出现关节活动障碍。

可分离式髌骨爪外型弧度设计接近髌骨表面生理弧度，5个爪包绕髌骨形成环扎作用，在多方向特别是纵向产生持续的向心性压应力，抵消因股四头肌收缩或膝屈曲的张应力，符合张力带原则，尤其对粉碎性骨折，使分离骨块按解剖精确挤压对位，稳定骨折块、促进骨折愈合[5]。另外，髌骨爪与髌骨表面紧贴，没有锐性突起，组织相容性好，不刺激局部皮肤，不形成痛性滑囊，其弹性模量与人体骨较为接近[5]，更有利于术后康复训练及功能恢复。可靠的内固定允许膝关节早期康复锻炼，进而有效降低了骨质疏松及关节术后粘连等并发症的发生，使骨折的愈合和功能的恢复同步进行。

本研究发现，早期综合康复治疗组所有患者均恢复良好，HSS评分均为优良，而传统康复治疗组仍有4例患者恢复欠佳。进一步评估膝关节关节活动度发现，近98%的早期康复治疗患者恢复了90度以上的膝关节ROM，95%患者股四头肌萎缩程度＜25mm，为恢复较好的日常生活活动能力甚至工作能力创造了较好条件。而传统康复治疗组虽然在拆除石膏外固定支架后通过积极的关节活动度训练和关节松动训练为主的康复治疗，使90%患者获得了90度以上的关节活动范围，但是高达37.2%患者的股四头肌萎缩程度超过了25mm，显著高于早期康复组的4.7%。提示术后早期采用石膏托固定的患者，尤其需要注意进行保持甚至改善肌容积的主动性运动训练和肌力增强训练，以免由于较长时间废用而导致废用性萎缩、肌力减退，并进一步导致其他不良后果。

综上所述，采用分离式髌骨爪内固定治疗后进行积极主动的综合康复治疗有助于改善患者膝关节的功能状况，也有助于改善关节活动范围和降低股四头肌萎缩的程度。

［1］喻长纯，杨明路，王园园.形状记忆合金髌骨爪置入治疗髌骨骨折121例资料回顾［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，12（39）：7673-7676.

［2］胥少汀，葛宝丰.徐印钦.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2010：748.

［3］Kumar G，Mereddy PK，Hakkalamani S，et al.Implant removal following surgical stabilization of patella fracture［J］. Orthopedics，2010，33（5）：301-304.

［4］郭永贤，王成江，林雪林.可调式髌骨爪治疗髌骨骨折25例分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（8）：728-729.

［5］玉峰，王海全，赵德军，等.分体式聚髌器治疗髌骨骨折［J］.中国矫形外科杂志，2010，18（8）：688-690.

［6］田伟.实用骨科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：475.

［7］陆廷仁.骨科康复学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：653-654.

［8］Slupik A，Bialoszewski D.Comparative analysis of clinical usefulness of the Staffelstein Score and the Hospital for Special Surgery Knee Score（HSS）for evaluation of early results of total knee arthroplasty［J］.Ortop Traumatol Rehabil，2007，9（6）：627-635.

（收稿：2015-01-01 修回：2015-03-10）

1浙江省浦江县第二医院骨科（浦江 322204）；2南京医科大学第二附属医院康复医学科（南京 210011）

刘元标，Tel：15377137567，E-mail：liuyuanbiao@vip.163.com