利伐沙班预防髋膝关节置换术后深静脉血栓形成疗效观察

巫美红 彭 芸 陈志进

利伐沙班预防髋膝关节置换术后深静脉血栓形成疗效观察

巫美红 彭 芸 陈志进

髋关节置换；膝关节置换；深静脉血栓；利伐沙班；低分子肝素；D-二聚体

静脉血栓栓塞症（venous thromboem-bolism，VTE）是指血液在静脉腔内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[1-2]。下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是VIE的主要类型之一。本研究观察利伐沙班对髋膝关节置换术后深静脉血栓形成的预防作用及其对血浆D-二聚体水平的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—2013年12月在我院行人工髋关节和膝关节置换术患者70例，采用掷币法简单随机平行分为观察组35例，男24例，女11例，年龄49～72岁，平均（60.2±4.7）岁；髋关节置换25例，其中股骨头坏死10例，股骨颈骨折15例；膝关节置换10例，其中类风湿性关节炎4例，膝关节骨性关节炎6例。对照组35例，男22例，女13例，年龄47～75岁，平均（58.9±5.2）岁；髋关节置换23例，其中股骨头坏死8例，股骨颈骨折15例；膝关节置换12例，其中类风湿性关节炎5例，膝关节骨性关节炎7例。两组性别、年龄、病情等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 DVT诊断标准 参照文献标准。可靠标准：静脉管腔内持续固定的充盈缺损；参考标准：静脉管腔内节段性充盈缺损或膝上深静脉充盈缺损。

1.3 纳入、排除标准 纳入标准：①年龄45～80岁；②因各种原因需行髋膝关节置换术；③术前经彩色多普勒超声波检查双下肢深静脉血栓阴性；④经X线或CT确诊；⑤患者或家属对本研究内容了解并知情同意。排除：近期活动性出血或出血危险性高者；凝血障碍；既往有血栓病史者；伴严重感染者；伴严重肝、肾脏疾病及心功能不全者；有利伐沙班、低分子肝素使用禁忌证者。

1.4 治疗方法 两组均采用椎管内麻醉，手术均由同一组医师施行，术后常规给予止痛、消肿、补液等对症治疗，术后均给予康复治疗，包括抗栓泵、弹力网袜、肢体按摩及早期主被动活动等机械方法以预防血栓形成。观察组术后6h口服利伐沙班（商品名：拜瑞妥，规格：10mg/片）10mg，1天1次。对照组术后6h给予皮下注射低分子肝素（规格：4100U/0.4mL/支）4100U，每24h 1次，两组均治疗2周。

1.5 观察指标 两组均于术后第15天行双下肢静脉彩超检查，计算DVT发生率；比较术后48h切口引流量；检测术前及术后7、14天血浆D－二聚体（DDimer，D－D）水平和术后14天血浆血小板计数（platelets，PLT）、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）；观察记录有无严重出血、肺动脉栓塞及过敏等不良事件。监测血尿常规、肝肾功能。

1.6 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组DVT发生率比较 观察组35例中发生下肢深静脉血栓2例，发生率5.7%。对照组35例中发生下肢深静脉血栓8例，发生率22.9%。观察组DVT发生率显著低于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后血浆D－D水平比较 两组术前血浆D－D水平差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后7、14天D－D水平显著低于对照组（P均＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后D－D水平比较（mg/L，±s）

表1 两组治疗前后D－D水平比较（mg/L，±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后7天比较，△P＜0.05；与对照组比较，▲P＜0.05

组别观察组对照组例数3 5 3 5术前0.317±0.045 0.325±0.033术后7天0.443±0.135*▲0.585±0.204*术后1 4天0.365±0.122*△▲0.478±0.211*△

2.3 两组术后14天血PLT、PT水平比较 两组术后14天血浆PLT、PT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后14天PLT、PT比较（±s）

表2 两组术后14天PLT、PT比较（±s）

组别观察组对照组例数35 35 PLT（×109/L）206.82±11.41 210.27±10.93 PT（s）13.14±1.52 12.87±1.75

2.4 两组术后48h切口引流量比较 观察组术后48h切口引流量（346.2±38.7）mL，对照组为（337.5± 43.1）mL，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 不良事件发生率 观察组术后出现皮下瘀斑2例，不良事件发生率5.7%。对照组术后出现皮下瘀斑2例，牙龈出血2例，不良事件发生率11.4%。两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未出现肺栓塞及严重出血、血小板减少等事件。

3 讨论

经静脉造影证实，下肢深静脉血栓形成（DVT）的发生率为43.2%（120/278）[3]。国内研究[4]显示，髋、膝关节置换术后DVT发生率在未预防组为30.8%（16/52），预防组为11.8%（8/68）。本组资料显示，髋、膝关节置换术后DVT发生率为14.3%，略高于文献报道。

任何引起静脉损伤，静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，特别是行髋膝关节置换术后的患者，因手术前后需长期卧床，压迫血管，造成下肢静脉回流缓慢、停滞，极易引起下肢静脉血栓，甚至引发肺栓塞而导致猝死。因此，采取有效措施积极预防髋膝关节置换术后DVT发生，减少术后并发症，提高患者的生活质量意义重大。

《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）》指出，对接受骨科大手术（特指人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部周围骨折手术）的患者需常规进行静脉血栓预防[1]。虽然通过提高手术技巧（如微创手术等）、术后早期功能锻炼、术后使用足底静脉泵、弹力袜等措施能减少关节置换术后DVT发生，但无法达到阻断DVT发生。因此，抗凝药物成为预防术后DVT发生的主要方法之一，术后积极进行有效抗凝治疗是骨科大手术后非常必要的治疗措施[5]。

低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是临床上应用最为广泛的新型抗血栓形成药物，通过结合凝血因子Xa与IIa发挥抗凝作用，被认为是预防DVT形成的最有效的药物之一。但LMWH有引起肝素诱导的血小板减少症的风险。此外，LMWH只能注射用药，而注射部位皮下出血、疼痛等影响患者使用该药的依从性[6]。凝血因子Xa（FXa）是一种维生素K依赖的丝氨酸蛋白酶，处于凝血过程中内源性和外源性激活途径共同通路的上游交点，即凝血瀑布共同通路的起始，是新型抗凝药物的重要靶点[7]。利伐沙班是全球第一个口服的单一靶点、高选择性、直接Xa因子抑制剂，通过抑制因子Xa因子中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。而对凝血酶（活化因子Ⅱ）、血小板无影响。本研究结果显示，观察组和对照组DVT发生率分别为5.7%和22.9%，观察组DVT发生率明显低于对照组（P＜0.05），说明利伐沙班能有效预防髋膝关节置换术后DVT。利伐沙班口服给药，服药不受进食影响，且只需每天口服1次，避免了皮下注射带给患者的痛苦和不良反应，患者用药依从性好，治疗过程中未发生严重出血、血小板减少的不良事件，说明利伐沙班的安全性较好。

D－二聚体（D－D）是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，临床常用于DVT的筛查、诊断及疗效评估。研究表明，DVT患者血浆D－D水平显著高于非DVT患者[8]。本组资料显示，观察组治疗后血浆D－D水平显著低于对照组（P＜0.05），而两组血浆PLT、PT水平无明显差异（P＞0.05），说明利伐沙班可通过降低血D－D水平发挥抗血栓形成作用，对凝血功能无明显影响。

总之，利伐沙班低能有效预防髋、膝关节置换术后DVT的发生，同时对DVT患者血D－D有一定影响。

［1］中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］.中华骨科杂志，2009，29（6）：602－604.

［2］Mosby.Mosby's Pocket Dictionary of Medicine，Nursing& Health Professions，7th Edition［M］.Elsevier Medicine，2006：115－116.

［3］Piovella F1，Wang CJ，Lu H，et al.Deep－vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia.An epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography［J］.J Thromb Haemost，2005，3（12）：2664－2670.

［4］邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究［J］.中华骨科杂志，2006，26（12）：819－822.

［5］蔡振存，常锦秋，朴成哲.髋膝关节置换术后应用利伐沙班和低分子肝素预防深静脉血栓的疗效比较［J］.沈阳医学院学报，2013，15（2）：94－95,104.

［6］龚桂芳，温秀兰，李莹莹，等.不同部位和方法脐周注射低分子肝素钙的效果观察［J］.护理学报，2013，20（11B）：58－59.

［7］李秋明，李玲.抗凝药物新焦点－Xa因子直接抑制剂利伐沙班［J］.药学实践杂志，2010，28（1）：1－2，47.

［8］徐生根，毛兆光，朱慧华，等.骨科大手术前后监测D－二聚体的意义［J］.中国中西医结合外科杂志，2009，15（6）：636－638.

（收稿：2014－05－15 修回：2014－06－09）

浙江省衢州市中医医院药学部（衢州 324002）

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