补阳还五汤加减联合天智颗粒治疗血管性认知障碍临床研究

朱仁洋 孙新芳 吴国水 肖桂荣 王黎萍 吴承龙

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补阳还五汤加减联合天智颗粒治疗血管性认知障碍临床研究

朱仁洋 孙新芳 吴国水 肖桂荣 王黎萍 吴承龙

血管性认知功能障碍；补阳还五汤；天智颗粒；蒙特利尔认知评估；简易智能精神量表

血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是一种高发病率和可预防性的临床综合征。研究显示，约1/4卒中患者存在卒中后血管性认知功能损害[1]，由于我国脑血管病的高发率及人口基数巨大，VCI已成为中老年人群生命健康的严重威胁。西医多采用改善脑循环及代谢等治疗VCI。笔者应用补阳还五汤加减联合天智颗粒治疗血管性认知功能障碍，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月—2013年12月本院神经内科住院或门诊血管性认知障碍患者100例，男60例，女40例，年龄51～79岁，平均（67.7±11.9）岁。按随机表法将患者分为观察组50例，男31例，女19例，平均年龄（67.7±11.6）岁，平均病程（15.3±5.8）个月；初始平均MoCA评分（19.38±1.66）分，平均MMSE评分（26.42±1.62)分；对照组50例，男29例，女21例，平均年龄（67.6±12.3）岁，平均病程（14.9±6.1）个月；平均MoCA评分（19.40±1.64）分，平均MMSE评分（26.38±1.59）分。两组患者年龄、性别、病程、病情严重程度（MoCA、MMSE）比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 ①有脑血管因素或脑血管疾病的存在。②短暂性脑缺血发作、脑梗塞、腔隙性梗塞、脑白质变性等。③年龄50～80岁。④轻度不恒定的健忘，或轻度持续的健忘。⑤基于家庭成员或作为患者亲密朋友提供的有记忆减退的信息。⑥简易精神状态检查（MMSE）评分：小学程度＞22分，中学以上程度＞26分。⑦Moca量表评分＜26分。⑧痴呆程度评定为非痴呆或可疑痴呆（GDS为2期或3期）。⑨体质量50～90kg。⑩受试者自愿并有受试者或监护人员签署知情同意书。对药物研究意义有正确认识，对研究人员的观察和评价有良好的依从性。有一定文化程度。

1.3 排除标准 ①已确诊为痴呆，GDS 3期以上。②目前患有精神分裂症、分裂情感性障碍或原发性成人情感性障碍，包括先前有成人情感性障碍病史者。③在过去6个月内接受过电惊厥疗法。④据DSMIII－R标准，目前或最近（过去6个月）有酒精或药品依赖，早年酒精滥用或药品滥用史不作为排除条件。⑤伴随的药物疗法被认作是记忆损害的可能病因。⑥中枢神经系统感染创伤后痴呆、中毒代谢性脑病、亨廷顿舞蹈病、多发性硬化、帕金森病的诊断在记忆衰退之前，精神发育不全、原发的未经治疗的内分泌疾病如库兴氏病或原发的下丘脑功能减退（不包括已治愈甲状腺机能减退者）。⑦合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发病患者。⑧过敏体质者。对研究药物不能耐受者。

2 方法

2.1 治疗方法 观察组予以补阳还五汤加减联合天智颗粒治疗。补阳还五汤加减：生黄芪30g，当归尾、川芎各10g，赤芍15g，地龙20g，桃仁、红花各10g。血瘀阻络者加丹参、三七各15g，葛根30g；熄风止痉、温阳通络加全蝎3g，水蛭6g，桂枝10g，桑枝15g，川牛膝15g。1天1剂，温水浸泡1h，文火煎煮45min，取汁；共煎2次，取400mL，早晚2次分服。天智颗粒（5g/袋）1袋，1天3次。对照组予以盐酸多奈哌齐（商品名:安理申）5mg，1天1次。两组均8周1个疗程，治疗期间均禁止使用治疗老年轻度认知损害或痴呆的其它药物与疗法、神经营养剂、其它促智药和中药滋补剂等。

2.2 认知功能评定 两组患者治疗前及治疗后8周均予蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易智能精神量表（MMSE）进行评估。①MoCA量表评估包括：注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算的定向力。本量表总分30分，≥26分为正常，≤26分为认知障碍。②评估记录MMSE，共19项，包括时间定向、地点定向、语言即刻记忆、物品命名、语言复述、阅读理解、语言理解、语言表达能力、描图合计30个小项，总分30分,得分与受教育程度有关（痴呆：文盲组≤17分，小学组≤20分，初中及以上组≤24分）。③上述MoCA、MMSE评定采用统一标准评分，前后评定由同一医师完成，同一量表由同一医师完成。

2.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行，计量资料以（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用卡方检验。

3 结果

两组患者治疗8周后MoCA和MMSE评分均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组治疗8周时的MoCA和MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组治疗前后评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.01

组别观察组对照组例数5 0 5 0治疗前 治疗后8周t值 P值MoCA评分19.38±1.66 19.40±1.64 0.060 0.952 MMSE评分26.42±1.62 26.38±1.59 0.125 0.901 MoCA评分22.62±2.72* 22.74±2.03* 0.250 0.803 MMSE评分28.30±1.95* 28.70±1.15* 1.250 0.214

4 讨论

VCI的发病与脑梗死、脑白质损伤、小血管病变、大脑低灌注导致的脑缺血、缺氧，最终引起脑细胞氧化应激、自由基增加及线粒体功能障碍有关。迄今为止,现代医学尚未对VCI有理想的治疗与预防药物，目前，临床上证据最充足的治疗VCI药物为多奈哌齐[2]。VCI属中医“老年呆病”范畴。病位在脑，涉及心肝脾肾。高龄患者脏腑功能衰退，气精失化，脑髓受损，阴阳失调，风火痰瘀夹杂犯脑，致元神失养，神机失用而发病。病机特点为本虚标实，以肝肾精血亏损，气精失化为本，风火痰瘀犯脑为标，病性为本虚标实，两者互为因果。治疗时应标本兼治，以补虚不忘调气化痰活血，祛邪不忘益精养血补气为原则。

补阳还五汤方出自清代名医王清任《医林改错》，由生黄芪、川芎、桃仁、红花、当归尾、地龙、赤芍等中药组成，具有补气养血、活血通络的功能，主治气虚血瘀，为治疗脑血管疾病的经典方剂。方中重用生黄芪为君药，补中益气，大补元气，使气旺则血行、瘀消而不伤正。配合臣药归尾活血和血，温通经脉，具有化瘀不伤血之妙。佐以川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙，活血逐瘀通经。诸药合用，使气足而血行，瘀去而络通。药理研究证实[3]，补阳还五汤对改善脑血管疾病患者的微循环及临床症状均有显著效果。补阳还五汤通过减轻脑缺血再灌注对海马神经元CAI区神经元的损伤及海马神经元GluRI蛋白及mRNA的表达，改善VD大鼠海马谷氨酸递质的功能，进而提高VD大鼠的学习记忆成绩[4－5]；方中的每一味药材又有其独特的功效：黄芪中的主要活性成分黄芪多糖可增强血管性痴呆模型大鼠空间学习记忆能力，其作用机制可能与降低海马区几种氨基酸物质水平有关[6]；当归可清除氧自由基，激活和保护SOD活力，降低MDA含量[7]；川芎能增加脑血流量，提高耐缺氧能力；赤芍总苷可改善血液流变学，增加脑血流量，改善缺氧时能量代谢，调节相关代谢产物及改善神经纤维传导功能[8]。

天智颗粒组方主要由天麻钩藤饮构成，该方出自近代医学家胡光慈的《杂病证治新义》[9]，由天麻、钩藤、石决明、杜仲、槐花、栀子、黄芩、鸡血藤、川牛膝、益母草等组成，具有补益肝肾、平肝潜阳以及清热活血、益智安神等功效，其中天麻、钩藤为君药，石决明、杜仲为臣药，槐花、首乌藤为佐药，益母草为使药。方中天麻平肝熄风、益智安神；钩藤清热平肝、熄风止痉；石决明镇肝潜阳；杜仲补肝肾、强筋骨；槐花清热凉血；栀子清热泻火、善除虚烦；黄芩清热燥湿；首乌藤养血活血、养心安神；川牛膝补肝肾、强筋骨、引血下行；益母草养血活血、化瘀调经。诸药合用，共奏平肝潜阳、益智安神之功。杜贵友等[10]研究认为，天智颗粒可降低肝郁型血瘀模型大鼠的血浆黏度、全血黏度，从而改善脑缺血再灌注小鼠学习记忆功能。临床研究也证实[11]，天智颗粒治疗血管性认知功能障碍和慢性脑缺血疗效确切，在治疗非痴呆性血管认知障碍方面功效优于吡拉西坦，与多奈哌齐相比，改善认知功能疗效相近，改善日常生活能力、中医证候优于多奈哌齐[12]。

本组结果显示，经过8周治疗，两组认知功能均较治疗前有显著改善，且疗效相当，说明补阳还五汤加减联合天智颗粒可用于治疗血管性认知功能障碍，为VCI的治疗开辟了新的领域，且中药汤剂制作工艺简便，值得被临床推广应用。

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（收稿：2 0 1 4-0 7-0 6修回：2 0 1 4-0 9-1 2）

浙江省中医药科技计划项目（No.2012ZA122）

浙江省绍兴市人民医院神经内科（绍兴 312000）

朱仁洋，Tel：13957584354；E－mail：zjzry@163.com