前列地尔注射液在造影剂肾病中的预防作用

郑剑武 徐正明 黄世恩 骆荣华 沈 斌

前列地尔注射液在造影剂肾病中的预防作用

郑剑武 徐正明 黄世恩 骆荣华 沈 斌

造影剂肾病；冠状动脉造影；前列地尔注射液

近年来随着心内科介入诊治术的广泛开展，临床造影剂应用日益增多，造影剂相关并发症也相应增多，造影剂肾病（contrast-induced nephro-pathy，CIN）的发生率明显增加。CIN成为继低灌注性和药物性急性肾损伤后院内获得性肾损害（ARF）的第三位病因[1]，也是影响介入手术远期疗效的重要因素。因此，加强PCI术后CIN的预防，对改善患者的预后具有极为重要的意义。目前关于CIN尚无满意的治疗方案，但积极有效的预防措施可降低CIN发病率，降低CIN死亡率[2]。笔者发现，冠状动脉造影术患者术前应用前列地尔注射液可有效预防CIN的发生，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月—2013年12月本院收治并行冠脉造影（CAG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术患者共328例，其中合并高血压患者278例，既往吸烟169例。均满足以下纳入标准：怀疑有冠心病可能，具有冠脉造影的指征，术前24h及术后24h、48h接受血清Cr浓度检测。排除：①围手术期间使用肾毒性药物者。②严重肝肾功能不全或肾移植史。③肿瘤患者。④重度心力衰竭。⑤甲状腺或肾上腺功能紊乱。⑥急慢性感染性疾病、高热。研究终止标准[3]：治疗期间出现无法耐受的严重不良反应、严重并发症或发现其他重大疾病。本研究采用随机单盲方法，将328例患者分为治疗组164例，男103例，女61例，年龄38～82岁，平均（68.84±10.01）岁；高血压病138例，吸烟88例；安慰剂组164例，男99例，女65例，年龄41～83岁，平均（65.84±9.83）岁；高血压病140例，吸烟81例；两组患者年龄分布、性别构成和合并症情况等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 CIN诊断标准 使用造影剂后24～48h，血清肌酐（Scr）水平较术前升高0.5mg/dL（44.2μmol/L）或较基础值上升25%，并排除心衰、严重心律失常、心肌梗死等其它影响因素，定义为发生CIN[4]。Morcos SK等[5]证实出现CIN的患者，即Scr较术前升高25%或升高绝对值超过0.5mg/dl（44.2μmol/L），患者死亡风险增加10.09倍。

2 治疗方法

所有患者均使用低渗非离子造影剂碘普罗胺（商品名：优维显），手术采用Seldinger技术经股动脉或桡动脉径路完成冠脉造影剂PCI，所有患者均用0.9%氯化钠溶液进行常规水化。其中治疗组164例行冠脉造影术前30min给予前列地尔（商品名：凯时）10μg经10mL生理盐水稀释后静脉推注。安慰剂组164例行冠脉造影术前给予10mL生理盐水静脉推注，比较术前当天、术后24h、术后48h测定空腹血清肌酐（Scr）。观察两组CIN的发生率。

观察指标：测定患者术前当天及术后24h、48h血清肌酐（Scr）。均由本院化验室采用相同的仪器与试剂进行检测。

统计学方法：应用SPSS19.0软件对数据进行处理与分析。血清肌酐以均值和标准差（±s） 表示，组间比较采用t检验；CIN发病率采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 两组血清肌酐（Scr）浓度比较 328例患者均成功完成冠脉造影检查或PCI治疗，观察期间均未出现无法耐受的严重不良反应、严重并发症或其他重大疾病。治疗组和安慰剂组患者术前血清肌酐（Scr）浓度比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组术后24h、48h血清肌酐（Scr）浓度与术前当天比较差异无统计学意义（P＞0.05）。安慰剂组术后24h血清肌酐（Scr）浓度高于术前当天，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后24h血清肌酐（Scr）浓度安慰剂组高于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3.2 两组CIN发病率比较 治疗组术后出现CIN 9例，发病率5.49%；安慰剂组术后出现CIN 17例，发病率10.37%。治疗组CIN发病率明显低于安慰剂组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组冠脉造影术前后血肌酐（Scr）水平比较（μmol/L，±s）

表1 两组冠脉造影术前后血肌酐（Scr）水平比较（μmol/L，±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与安慰剂组比较，△P＜0.05

组别安慰剂组治疗组例数164 164术前99.69±19.78 99.87±22.88术后24h 126.85±18.45* 95.94±16.55△术后48h 124.36±17.85* 94.56±18.27△

4 讨论

造影剂肾病（CIN）是指放射学造影术后无其他原因所致的急性肾功能减退，通常于造影后48h内出现，临床表现为外周血肌酐（Cr）水平上升，或绝对浓度值上升，呈非少尿型急性肾衰竭。目前认为，CIN的发生与肾功能受损、高龄、糖尿病、心力衰竭、贫血等多种因素有关[6-8]。临床CIN发生率约为9%～14%，如合并肾功能衰竭、糖尿病等高危因素时造影剂肾病的发生率会显著升高，高危患者造影剂肾病的发病率可高达20%，而在多个高危因素同时并存时，其发病率可高达40%～90%[9-10]。由造影剂所致急性肾功能衰竭患者中仅57.2%的患者肾脏功能可完全恢复，24.0%的患者最终发展至终末肾脏功能衰竭[11]。

研究表明CIN的病理机制与以下因素相关：①肾血流动力学改变，造影剂引起肾血管收缩和肾小管管型堵塞，使肾血流减慢，髓质缺血、缺氧引起损伤。②造影剂的肾毒性，通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用，引起近端肾小管上皮细胞空泡形成，间质水肿和小管变性[12-13]。临床对于CIN预防措施有限。针对以上发病机制，有一定作用的预防手段主要有水化治疗、N-乙酰半胱胺酸（NAC）及选择对比剂的渗透性及剂量等方式。水化治疗可增加血容量，改善造影剂引起的肾组织缺血状态，增加体内体液和水的排出，减少药物在肾小管重吸收，防止肾小管内结晶等，被认为是预防CIN的经典手段。本研究也以常规水化治疗为基础，但从研究结果看，安慰剂组CIN的发生率与既往结果类似。而前列地尔组却明显减少CIN的发生，研究[14]发现，前列地尔注射液通过多个环节改善肾功能、扩张肾血管、增加肾血流量、抑制血小板聚集、防止血栓形成、降低血液黏度和红细胞聚集性、介导和恢复基底膜蛋白合成、抑制炎性介质产生和炎性细胞浸润、改善心功能、稳定循环、维持肾脏灌注等。

本组结果显示，与安慰剂组相比，术前使用前列地尔能够有效降低使用造影剂后血清肌酐的增加速度，减少肾功能损伤。但得出进一步可靠结论仍需扩大研究样本量和进行基础实验研究。

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（收稿：2014-11-04 修回：2015-01-19）

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