改良骶管阻滞在小儿麻醉中的应用体会

叶卫红

改良骶管阻滞在小儿麻醉中的应用体会

叶卫红

骶管阻滞；小儿；基础麻醉

基础麻醉+骶管阻滞被广泛应用于小儿下腹部、会阴和下肢手术。传统的骶管阻滞方法，进针方向把握不好，难免阻滞失败，同时由于小儿骶管内血管丰富，传统方法易损伤血管，局麻药中毒等并发症也较易发生。为此我院麻醉科将改良骶管阻滞法应用于小儿麻醉中，现报道如下。

1 临床资料

2013年1月—2013年12月我院进行手术的小儿80例，均为ASAⅠ～Ⅱ级年龄9～62月龄。体质量9～33kg，其中男48例，女32例。手术类型包括疝囊高位结扎术、精索鞘膜积液鞘突管结扎术、尿道下裂修复术。所有病例术前血常规、凝血功能检查无异常，无心、肺、肝、肾脏器疾病史，无药物食物过敏史。2周内无上呼吸道感染病史。随机分为两组，每组40例，两组一般资料具可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

组别观察组对照组例数40 40男/女（例）26/14 22/18年龄（月）32.9±5.7 33.1±5.6年龄（月）90.8±12.7 93.1±12.2体质量（kg）20.6±3.7 21.1±3.4

2 麻醉方法

观察组采用基础麻醉+改良骶管阻滞法，对照组采用基础麻醉+传统骶管阻滞法。术前常规禁食8h，哺乳婴儿禁奶4h，所有患儿均在病房用静脉套管针开通静脉，入室后静脉注射阿托品0.01mg/kg，氯胺酮1～2mg/kg，咪唑安定0.1mg/kg，吸氧。观察组取侧卧位，腰背尽量向后弓曲，双膝屈向腹部，消毒铺巾，在S2以下先摸清骶裂孔，予两骶角中点连线稍上方用7号穿刺针先作皮丘再自中线垂直进针，当突破骶韧带时有落空感，即进入骶管，接上注射器，回吸无血液及脑脊液，注射生理盐水无阻力，局部皮肤无隆起，即穿刺成功，注入局麻药，若推药有阻力或见局部肿胀明显，说明药液未注入骶管内，需重新穿刺。对照组采用俯卧位，髋部垫厚枕以抬高骨盆，暴露骶部，定位两侧骶角，以两侧骶角连线中点为穿刺点，先用7号针垂直刺入皮肤至骶尾韧带，有弹韧感觉，稍作进针，刺破骶尾韧带后，将针干向尾侧方向倾倒，与皮肤呈30～45°角，顺势推进约2mm，即可到达骶管腔，接上注射器，回吸无血及脑脊液，注射生理盐水无阻力及局部皮肤无隆起即可注入局麻药。两组均采用1%利多卡因和0.15%盐酸罗哌卡因混合液，按0.8～1.0mL/kg，总量不超过20mL，穿刺成功后即平卧，10min后开始手术，当患儿体动影响手术操作即追加氯胺酮1mg/kg，术中监测患儿血压（BP）、心率（HR）、经皮脉搏氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）。

观察指标：记录两组骶管阻滞时一次穿刺即成功例数，穿刺失败例数，麻醉并发症情况。记录两组氯胺酮用量，手术时间，手术结束至出室时间等。麻醉成功标准：手术切皮前以血管钳轻夹切口皮肤，无明显体动为成功，反之则失败。小儿转入病房条件：呼吸循环稳定，未吸氧，SPO2＞98%，能测出麻醉平面T6以下，刺激患儿（捏耳垂）体动明显。

统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组患儿手术情况比较 两组患儿手术时间、出室时间差异无统计学意义（P＞0.05），氯胺酮用量观察组少于对照组（t=2.912，P＜0.05），见表2。

表2 两组氯胺酮用量、手术时间、出室时间比较（±s）

表2 两组氯胺酮用量、手术时间、出室时间比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05

组别观察组对照组例数40 40氯胺酮用量（mg）40.35±9.40△46.58±9.73手术时间（min）32.45±13.30 33.88±14.66出室时间（min）14.98±6.70 16.03±5.23

3.2 两组穿刺情况比较 观察组穿刺时间短于对照组，差异有统计学意义（t=8.89，P＜0.05），观察组一次穿刺成功率高于对照组，穿刺出血、穿刺失败及中毒例数均少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P均＜0.05），观察组阻滞成功率高于对照组，但差异无明显统计意义（χ2=2.50，P＞0.05），见表3。

表3 两组一次穿刺成功数、并发症及阻滞成功数比较[例（%）]

4 讨 论

骶管是硬膜外间隙的终末部分，小儿骶裂孔大，局部解剖标志清楚，骶尾韧带穿刺突破感明显，骶管容积很小，仅1～5mL，小儿脊柱生理弯度小，胸腰部硬膜外腔组织疏松，从骶管给药，麻醉药容易向胸腰部硬膜外腔扩散，能获得较广泛的阻滞范围[1]，因而骶管阻滞被广泛应用于小儿下腹部、会阴和下肢手术。传统骶管阻滞，将针与皮肤呈30～45°角，顺势推进2～3mm，但阻滞往往不全[2-3]，因为骶管穿刺成功与否除与操作者的经验水平有密切关系外，还与患者的生理变异有很大关系，肥胖患儿由于皮下脂肪较厚，用手扪摸骶管裂孔定位困难，使骶管裂孔穿刺的成功率降低。穿刺时如果角度过大，针尖易触及骶管前壁，角度过小针尖可触及骶管后壁。我院采用改良骶管阻滞法在S2平面以下先摸清骶裂孔，穿刺针自中线垂直进针，易进入骶裂孔，穿刺成功率高于传统法。张甲平等[4]研究结果显示，改良的垂直进针骶管阻滞和传统进针骶管阻滞两种方法复合氯胺酮静脉全麻的麻醉效果无显著差异，但垂直进针法的穿刺次数和操作时间均显著少于传统穿刺法，并认为垂直进针法更易掌握，相对简单易行。

局麻药误入血管是骶管阻滞最容易出现的并发症。骶管有非常丰富的静脉丛，骶管穿刺时容易损伤出血，对局麻药的吸收也快，从而容易引起局麻药中毒[5]。本研究中采用改良阻滞法，垂直进针不用改变针的方向，因而血管损伤的几率降低，局麻药中毒反应例数也降低，新生儿硬膜囊末端位于S4，乳儿在S3，且骶骨狭窄平直，如穿刺针刺入骶管过深，便有刺破硬脊膜囊的可能。Ivani等[6]采用超声影像技术研究儿童骶管阻滞，指出在穿刺针与皮肤角度为60°，有明显的突破感时即可推药，穿刺途中不用改变方向。但我们认为，操作中该报道提到的角度难以掌握，不同儿童患者的体格存在差异，无法真正做到角度的准确性；当穿刺途中无明显突破感时，可能遇到传统穿刺的并发症。有调查报告称[7]硬膜囊以下骶管长度，12个月以内的婴儿为（1.51±0.37）cm，1～3岁为（2.10±0.22）cm，＞3～7岁为（3.74±0.45）cm，可见，年龄越小，骶管距硬膜囊也越近，改良穿刺法垂直进针，不用改变针的方向向头侧推进，穿破硬脊膜囊的几率降低，说明改良阻滞法优于传统阻滞法[8]。本研究中判断骶管阻滞失败后采用切口局部浸润，静脉加用氯胺酮的方法，对照组骶管阻滞失败例数多，因而静脉注射氯胺酮的量也相对多。

综上所述，我们认为小儿骶管阻滞采用改良法操作简单，成功率高，效果确切，并发症也比传统骶管阻滞方法少，可推广应用。

［1］王俊林，张斯璧，刘存明，等.不同麻醉方法对新生儿巨结肠根治术围术期应激反应的影响［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2009，29（9）：1289-1292.

［2］张建寨.低流量异氟烷吸入麻醉复合骶管麻醉在小儿下腹部及会阴手术中的应用［J］.中国妇幼保健，2013，28（2）：380-382.

［3］李兴春.不同浓度罗哌卡因骶管麻醉在小儿下腹部手术及术后疼痛中的应用［J］.重庆医学，2014，43（19）：2508-2525.

［4］张甲平，王德彬，王冰.两种骶管阻滞复合氯胺酮全麻在婴幼儿手术中的效果观察［J］.人民军医，2013，56（2）：171-172.

［5］宋美娟.改良骶管阻滞用于肛周手术的麻醉体会［J］.浙江创伤外科，2012，7（6）：853-854.

［6］Ivani G.Caudal block：The no turn technique［J］.Paediatr Anaesth，2005，15（2）：83-84.

［7］戴蓉.骶管阻滞在小儿下腹、会阴、下肢手术中的应用［J］.海南医学院学报，2010，5：633-635.

［8］周燕.改良小儿骶管麻醉联合围手术期心理干预疗效观察［J］.全科医学临床与教育，2013，11（6）：703-704.

（收稿：2014-09-20 修回：2014-12-08）

浙江省开化县人民医院麻醉科（开化 324300）