主支预置球囊DK-crush介入前降支分叉病变1例报告

简斌，张涛，赵继先，王娟，王家宁，肖俊会

(湖北医药学院附属人民医院，湖北十堰442000)

患者男，年龄63岁。因“劳力性胸闷3个月”于2014年5月入院。查体:P 78次/min，BP 150/100 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率78次/min，律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。既往有长期大量吸烟史40余年，有高血压病史2 a。血常规检查结果显示正常，尿素氮 7.13 mmol/L，尿酸 491.6 μmol/L，随机血糖6.2 mmol/L，甘油三酯2.48 mmol/L。肌钙蛋白、脑钠肽正常。心电图检查结果:窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6导联 ST段下移0.05～0.2 mV。桡动脉冠脉造影结果显示:冠状动脉三支病变，累及左冠前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)，见图1。冠状动脉呈右优势型，左主干(LM)20%狭窄，LAD近段80%狭窄，第一对角支开口后长节段狭窄(最严重处85%狭窄)，D1近段可见夹层，远段血流缓慢，TIMI 2级;LCX直径2.0 mm，钝缘支开口后80%左右狭窄;RCA后降支开口后90%狭窄，未见侧支循环。以DK-crush手术方式对LAD进行介入治疗，在LAD主支预置一球囊，送入指引导丝进入LAD通过狭窄部位达血管远段，送入另外一指引导丝进入对角支达血管远段，沿边支导丝送入2.0 mm×20 mm球囊至狭窄部位，予8 atm扩张，沿主支导丝送入2.5 mm×20 mm球囊至狭窄部位，予8 atm扩张，扩张后预置于主支血管狭窄远段，沿边支导丝送入2.5 mm×23 mm支架至边支近中段(支架近段突出主支血管3～5 mm)，予13 atm扩张，再予12 atm扩张主支球囊(球囊覆盖边支支架开口)，进入另外一指引导丝穿过支架近段网眼过边支支架腔内达血管远段，撤出原边支导丝，进入2.0 mm×20 mm球囊扩张支架网眼，并与主支球囊行对吻扩张，交换主支导丝，送入2.5 mm×28 mm垠艺支架至主支近中段，予10 atm扩张，撤出边支导丝，再次穿主支支架网眼及边支近段网眼过边支支架腔到达远段，并与主支支架球囊再次对吻扩张，造影检查，见主支及边支血管狭窄消失，血流通畅，PCI手术过程见图2。术后给予阿司匹林、波立维、立普妥等治疗，随访3个月，患者未诉胸闷、胸痛发作。

图1 患者术前冠状动脉造影结果

图2 患者PCI手术过程

讨论:冠状动脉分叉病变是指主干及分支血管开口附近5 mm范围内存在≥50%的狭窄。与非分叉病变相比，分叉病变不但治疗技术复杂，成功率低，术中分支急性闭塞或濒临闭塞等并发症发生率高，而且再狭窄率和主要心脏不良事件发生率亦相对更高，一直是经皮冠状动脉介入治疗领域中一个具有挑战性的问题［1］。若分支血管直径＞2.5 mm，且分支血管为弥漫性病变，这时应选择双支架技术［2］。DK-crush技术由Chen等［3］提出，分支血管支架和主支血管内球囊到位后，首先膨胀分支支架，退出支架球囊和导丝后，膨胀主干内球囊，接着进行第1次对吻扩张，之后置入主干支架，最后完成对吻扩张。

研究［4］报道，DK-crush术式最终对吻扩张的成功率明显高于、分支血管再狭窄率明显低于经典Crush术式，DK-crush术式于分支支架释放后立即进行第1次对吻扩张，这样既修复了严重变形的分支支架，亦扩大了分支支架的侧孔，保证最终球囊对吻扩张的实现。

DK-crush术式最终对吻球囊的成功率高，主支和分支血管再狭窄率低，一度成为处理真性分叉病变的首选术式。然而，DK-crush技术所需要的球囊等器械较多，治疗费用高，手术操作时间长，造影剂用量较大。基于经典DK-crush技术的上述不足，笔者术中在DK-crush技术操作步骤基础上采取了主支预置球囊DK-crush技术。放分支支架的同时在主支血管预置球囊，其目的是避免术中主支血管急性血管闭塞，提高手术安全性。一旦出现暂时血管闭塞，且无法成功置入钢丝或钢丝进入夹层时，可回撤主支预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压，以重新开放血管、恢复血流。使用主支预置球囊DK-crush技术可完成直径约2.5 mm主—分支血管的对吻扩张，但该术式的远期效果目前尚缺乏大规模临床研究。

［1］Cosgrave J，Melzi G，Corbett S，et al.Comparable clinical outcomes with paclitaxel-and sirolimus-eluting stents in unrestricted contemporary practice［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49(24):2320-2328.

［2］Latib A，Colombo A.Bifurcation disease:what do we know，what should we do［J］.JACC Cardiovasc Interv，2008，1(3):218-226.

［3］Chen SL，Ye F，Zhang JJ，et al.DK crush technique:modified treatment of bifurcation lesions in coronary artery［J］.Chin Med J(Engl)，2005，118(20):1746-1750.

［4］Chen SL，Zhang JJ，Ye F，et al.Study comparing the double kissing(DK)crush with classical crush for the treatment of coronary bifurcation lesions:the DKCRUSH-1 bifurcation study with drug-eluting stents［J］.Eur J Clin Invest，2008，38(6):361-371.