主支预置球囊DK-crush介入前降支分叉病变1例报告

2015-05-23 02:20简斌张涛赵继先王娟王家宁肖俊会
山东医药 2015年3期
关键词:远段主支网眼

简斌,张涛,赵继先,王娟,王家宁,肖俊会

(湖北医药学院附属人民医院,湖北十堰442000)

患者男,年龄63岁。因“劳力性胸闷3个月”于2014年5月入院。查体:P 78次/min,BP 150/100 mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界无扩大,心率78次/min,律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。既往有长期大量吸烟史40余年,有高血压病史2 a。血常规检查结果显示正常,尿素氮 7.13 mmol/L,尿酸 491.6 μmol/L,随机血糖6.2 mmol/L,甘油三酯2.48 mmol/L。肌钙蛋白、脑钠肽正常。心电图检查结果:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF、V4~V6导联 ST段下移0.05~0.2 mV。桡动脉冠脉造影结果显示:冠状动脉三支病变,累及左冠前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA),见图1。冠状动脉呈右优势型,左主干(LM)20%狭窄,LAD近段80%狭窄,第一对角支开口后长节段狭窄(最严重处85%狭窄),D1近段可见夹层,远段血流缓慢,TIMI 2级;LCX直径2.0 mm,钝缘支开口后80%左右狭窄;RCA后降支开口后90%狭窄,未见侧支循环。以DK-crush手术方式对LAD进行介入治疗,在LAD主支预置一球囊,送入指引导丝进入LAD通过狭窄部位达血管远段,送入另外一指引导丝进入对角支达血管远段,沿边支导丝送入2.0 mm×20 mm球囊至狭窄部位,予8 atm扩张,沿主支导丝送入2.5 mm×20 mm球囊至狭窄部位,予8 atm扩张,扩张后预置于主支血管狭窄远段,沿边支导丝送入2.5 mm×23 mm支架至边支近中段(支架近段突出主支血管3~5 mm),予13 atm扩张,再予12 atm扩张主支球囊(球囊覆盖边支支架开口),进入另外一指引导丝穿过支架近段网眼过边支支架腔内达血管远段,撤出原边支导丝,进入2.0 mm×20 mm球囊扩张支架网眼,并与主支球囊行对吻扩张,交换主支导丝,送入2.5 mm×28 mm垠艺支架至主支近中段,予10 atm扩张,撤出边支导丝,再次穿主支支架网眼及边支近段网眼过边支支架腔到达远段,并与主支支架球囊再次对吻扩张,造影检查,见主支及边支血管狭窄消失,血流通畅,PCI手术过程见图2。术后给予阿司匹林、波立维、立普妥等治疗,随访3个月,患者未诉胸闷、胸痛发作。

图1 患者术前冠状动脉造影结果

图2 患者PCI手术过程

讨论:冠状动脉分叉病变是指主干及分支血管开口附近5 mm范围内存在≥50%的狭窄。与非分叉病变相比,分叉病变不但治疗技术复杂,成功率低,术中分支急性闭塞或濒临闭塞等并发症发生率高,而且再狭窄率和主要心脏不良事件发生率亦相对更高,一直是经皮冠状动脉介入治疗领域中一个具有挑战性的问题[1]。若分支血管直径>2.5 mm,且分支血管为弥漫性病变,这时应选择双支架技术[2]。DK-crush技术由Chen等[3]提出,分支血管支架和主支血管内球囊到位后,首先膨胀分支支架,退出支架球囊和导丝后,膨胀主干内球囊,接着进行第1次对吻扩张,之后置入主干支架,最后完成对吻扩张。

研究[4]报道,DK-crush术式最终对吻扩张的成功率明显高于、分支血管再狭窄率明显低于经典Crush术式,DK-crush术式于分支支架释放后立即进行第1次对吻扩张,这样既修复了严重变形的分支支架,亦扩大了分支支架的侧孔,保证最终球囊对吻扩张的实现。

DK-crush术式最终对吻球囊的成功率高,主支和分支血管再狭窄率低,一度成为处理真性分叉病变的首选术式。然而,DK-crush技术所需要的球囊等器械较多,治疗费用高,手术操作时间长,造影剂用量较大。基于经典DK-crush技术的上述不足,笔者术中在DK-crush技术操作步骤基础上采取了主支预置球囊DK-crush技术。放分支支架的同时在主支血管预置球囊,其目的是避免术中主支血管急性血管闭塞,提高手术安全性。一旦出现暂时血管闭塞,且无法成功置入钢丝或钢丝进入夹层时,可回撤主支预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压,以重新开放血管、恢复血流。使用主支预置球囊DK-crush技术可完成直径约2.5 mm主—分支血管的对吻扩张,但该术式的远期效果目前尚缺乏大规模临床研究。

[1]Cosgrave J,Melzi G,Corbett S,et al.Comparable clinical outcomes with paclitaxel-and sirolimus-eluting stents in unrestricted contemporary practice[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(24):2320-2328.

[2]Latib A,Colombo A.Bifurcation disease:what do we know,what should we do[J].JACC Cardiovasc Interv,2008,1(3):218-226.

[3]Chen SL,Ye F,Zhang JJ,et al.DK crush technique:modified treatment of bifurcation lesions in coronary artery[J].Chin Med J(Engl),2005,118(20):1746-1750.

[4]Chen SL,Zhang JJ,Ye F,et al.Study comparing the double kissing(DK)crush with classical crush for the treatment of coronary bifurcation lesions:the DKCRUSH-1 bifurcation study with drug-eluting stents[J].Eur J Clin Invest,2008,38(6):361-371.

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