超声引导下臂丛神经阻滞麻醉效果观察

卜祥梅，王波，王耀岐

(滨州医学院附属医院，山东滨州256600)

传统的盲探法臂丛神经阻滞是以人体解剖标志进行定位，通过刺激神经寻找异感来定位神经，需患者配合，常需反复穿刺且易损伤神经、血管，引起严重的并发症。近年来超声技术越来越多地应用于神经阻滞，利用超声显像可直观地分辨出神经及周围组织，并在实时引导下将穿刺针准确地置于靶神经旁，直观地看到局麻药物的扩散，减少穿刺次数及并发症的发生［1～3］。我们对294例行择期上肢手术患者在超声引导下行臂丛神经阻滞，麻醉效果满意。现报告如下。

临床资料:选择2013年1～12月在滨州医学院附属医院行择期上肢手术的626例患者，所有患者麻醉方法采用臂丛神经阻滞，资料完整，除外18岁以下、ASA分级Ⅲ级及以上以及臂丛复合其他麻醉方法的患者。根据是否应用超声辅助分为盲探组和超声组。超声组294例，其中男159例、女135例，中位年龄49岁;盲探组332例，其中男172例、女160例，中位年龄47岁。两组患者手术部位均为单侧上肢，手术时间均＜5 h。两组一般资料具有可比性。

麻醉方法:盲探组臂丛神经阻滞方法包括单独应用肌间沟入路、单独腋路以及肌间沟联合腋路3种方法。超声组臂丛神经阻滞方法包括单独肌间沟入路、单独锁骨上入路、单独腋路以及肌间沟联合腋路、锁骨上联合腋路以及肌间沟联合尺神经阻滞。患者入室后常规开放静脉通路，持续监测 NIBP、HR、ECG和SpO2。盲探组肌间沟入路操作方法:患者去枕平卧，头转向对侧，手臂贴体旁，操作者站在患者头前，先让患者抬头，显露胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头，确定前中斜角肌间隙，从肌间沟的外侧缘垂直皮肤进针，寻找到异感后推注局麻药物。盲探组腋路阻滞方法:患者取仰卧位，头稍偏向对侧，患侧上肢外展90°，屈肘90°，前臂外旋，触及腋窝腋动脉搏动最明显处作为穿刺点，进针遇突破感且穿刺针随腋动脉搏动，回抽无回血后注入局麻药物。

超声组肌间沟入路操作方法:将超声探头(5～12 MHz)套上无菌手套，沿颈总动脉外侧，对颈前斜角肌与中斜角肌之间肌间沟臂丛神经进行扫查，找到多个圆形或椭圆形低回声区，周围被高回声晕围绕的目标神经干，超声引导下将穿刺针置于目标神经周围，注入局麻药物，在注药过程中可根据局麻药物的扩散调整针尖位置，使局麻药物尽量包绕在目标神经的周围。超声组锁骨上入路操作方法:扫描锁骨下动、静脉的横断面后、在其外侧可见呈低回声的神经束，被高回声的结缔组织包围，其内下方为呈高回声的胸膜顶，超声引导下将穿刺针置于目标神经周围，注入局麻药物。超声组腋路阻滞方法:扫描腋动脉，在腋动脉周围可见低回声的尺神经、桡神经和正中神经，腋动脉桡侧喙肱肌内可见低回声肌皮神经，超声引导下将穿刺针置于目标神经周围，注入局麻药物。超声组尺神经阻滞操作方法:取肱骨中段扫描肱动脉，其尺侧可见低回声尺神经，将穿刺针置于目标神经周围，注入局麻药物。所用局麻药物物均为利多卡因和罗哌卡因混合液，术中麻醉性镇痛药物均为芬太尼注射液。

观察指标:观察两组患者局麻药物总剂量、容积、术中麻醉性镇痛药物的用量以及麻醉效果分级。根据麻醉效果分级计算麻醉效果评分，其中Ⅰ级评4分，Ⅱ级评3分，Ⅲ级评2分，Ⅳ级评1分，Ⅳ级视为阻滞失败。麻醉效果分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级指神经阻滞效果满意，患者无疼痛及不适，生命体征平稳;Ⅱ级指神经阻滞效果基本满意，有轻微疼痛或不适，辅助应用麻醉性镇痛药后效果好，血压心率基本平稳;Ⅲ级:神经阻滞效果欠佳，患者诉疼痛，血压心率波动明显，辅助应用麻醉性镇痛药后仍有疼痛，尚可完成手术。Ⅳ级:阻滞失败，患者疼痛明显，需更改麻醉方法。

结果:盲探组单独应用肌间沟入路96例、单独腋路65例、肌间沟联合腋路171例。超声组单独肌间沟入路71例、单独锁骨上入路21例、单独腋路78例、肌间沟联合腋路89例、锁骨上联合腋路13例、肌间沟联合尺神经阻滞22例。两组患者均无局麻药物中毒、气胸等并发症。超声组麻醉成功率为95.6%、盲探组为92.2%，两组比较，P＞0.05。两组局麻药物物剂量、容积及芬太尼用量、麻醉效果评分比较见表1。

表1 两组局麻药物剂量、容积及芬太尼用量、麻醉效果评分比较(±s)

表1 两组局麻药物剂量、容积及芬太尼用量、麻醉效果评分比较(±s)

注:与盲探组比较，*P＜0.05。

组别 局麻药物剂量(mg)利多卡因 罗哌卡因局麻药物容积(mL)芬太尼用量(mg)麻醉效果评分(分)246.2±22.6 113.1±19.3 39.4±6.9 0.047 3.04超声组 227.0±25.8 119.9±21.9 30.5±5.8* 0.038* 3.38盲探组*

讨论:可视化技术的应用是现代麻醉学发展的新方向，超声引导下神经阻滞则为近年来发展迅速的可视化技术之一。对小儿、意识欠清楚的患者以及解剖上有畸形或定位困难的患者，超声技术有突出的优点［4］。在教学和培训中，超声可使学员更直观地感受神经阻滞技术操作，掌握局部神经的解剖。除上述优点外，本研究还发现，超声引导下臂丛神经阻滞具有以下优点:①方法和入路较为多样化，除肌间沟和腋路外，锁骨上入路和尺、桡、正中神经阻滞较常使用，相比之下，盲探法臂丛神经阻滞方法和入路较为单一，锁骨上入路易出现气胸等并发症，故极少应用;②超声引导可以根据阻滞效果进行目标神经补充注射局麻药物，使神经阻滞效果更加完善，提高患者满意度;③麻醉效果评分明显提高，术中仅用少量镇静药即可使患者安静入睡，减少了麻醉性镇痛药物芬太尼的用量，提高了麻醉安全性。可见，超声引导下臂丛神经阻滞可以改善臂丛神经阻滞的效果，降低局麻药物的容积，减少术中麻醉性镇痛药物的用量。但本研究为回顾性研究，研究中观察参数和指标受到病历的限制而不够全面。另外，由于超声技术刚刚在本科室开展，初学者操作熟练程度不一，也在一定程度上影响了对结局的评价［5］。

［1］Hashimoto A，Ito H，Harato M，et al.Complications of peripheral nerve block［J］.Masui，2011，60(1):111-119.

［2］李文波，陈志奇，田春梅，等.彩色超声引导在臂丛神经阻滞中的应用［J］. 当代医学，2010，16(33):112-113.

［3］张新龙，柴艳云，王晋平，等.超声引导系统在臂丛神经阻滞技术中的应用研究［J］.中国现代药物应用，2013，7(8):22-23.

［4］Amiri HR，Espandar R.Upper extremity surgery in younger children underultrasound-guided supraclavicularbrachialplexus block:a case series［J］.J Child Orthop，2011，5(1):5-9.

［5］Niazi AU，Haldipur N，Prasad AG，et al.Ultrasound-guided regional anesthesia performance in the early learning period:effect of simulation training［J］.Reg Anesth Pain Med，2012，37(1):51-54.