下腔静脉塌陷率在脓毒症患者液体负平衡状态评估中的应用

王淳，董庆云，曹超，寿松涛(天津医科大学总医院，天津300052)



下腔静脉塌陷率在脓毒症患者液体负平衡状态评估中的应用

王淳，董庆云，曹超，寿松涛(天津医科大学总医院，天津300052)

摘要：目的探讨下腔静脉塌陷率评估脓毒症患者液体负平衡状态的临床价值。方法 选取脓毒症患者94例，3 d内液体平衡状态始终为正平衡47例(正平衡组)、负平衡47例(负平衡组)。患者均接受彩色多普勒超声检查，计算下腔静脉塌陷率。结果 正平衡组、负平衡组下腔静脉塌陷率分别为47.60%±10.98%、54.98%±5.78%，两组比较，P<0.05。下腔静脉塌陷率预测液体负平衡的受试者工作特征曲线下面积为0.705，以下腔静脉塌陷率52.79%为阈值，预测液体负平衡的敏感度为72.3%、特异度为61.7%。结论 下腔静脉塌陷率能评估脓毒症患者液体负平衡状态，且敏感度较高。

关键词：静脉塌陷；脓毒症；液体负平衡；下腔静脉

脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征。脓毒症发病率高、病死率高、治疗费用高，日益成为威胁人类健康的危重病之一[1]。液体治疗是危重病急救治疗的重要组成部分，而且可能是预防急性肾损伤的惟一有效策略[2]。目前尚无液体平衡状态与脓毒症患者预后有关的报道。本研究通过超声心动图测量下腔静脉呼气末和吸气末内径，计算下腔静脉塌陷率，分析下腔静脉塌陷率评估脓毒症患者液体平衡状态的临床价值。

1资料与方法

1.1临床资料2013年10月～2014年8月我院收治的脓毒症患者94例，男46例、女48例，年龄(62.94±17.08)岁。均符合2012年国际拯救脓毒症运动关于脓毒症诊断的新标准[3]。排除急性冠状动脉综合征(ACS)、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、机械通气、血液滤过、中重度三尖瓣反流、先天性心脏病、肿瘤、外伤手术、妊娠及哺乳期患者。其中基础疾病为肺炎45例，尿路感染19例，肠道感染10例，肝脓肿5例，肺脓肿4例，其他部位感染11例。轻度脓毒症54例，严重脓毒症23例，多脏器功能障碍综合征(MODS)17例。

1.2液体平衡状态评估方法患者入院后完善血、尿、便常规，动脉血气分析，血乳酸，肝、肾功能，电解质，凝血功能，病原学等检查。诊断成立3 h内使用广谱抗生素，诊断成立6 h内早期目标导向治疗(EGDT)达标，诊断成立12 h内乳酸下降或原乳酸≤2 mmol/L，使用抗生素前留取病原微生物标本培养[4]，包括血培养、痰培养、尿培养等。24 h内根据电解质情况静脉补液量1 000～4 000 mL。根据患者具体情况给予抑酸、保肝、化痰、平喘等支持治疗；同时积极治疗患者基础疾病，如降压、抗凝、扩冠、稳定斑块、控制血糖等。记录患者入院集束化治疗3 d内液体出入量[5]。液体入量包括静脉输液量和口服或经胃管注入的液体量,其中静脉输液量包括平衡盐溶液、葡萄糖氯化钠溶液、葡萄糖溶液、羟乙基淀粉、悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆；液体出量主要为尿量。液体负平衡状态指患者1 d(24 h)内液体的出量大于入量，反之则为正平衡状态。记录患者入院后24 h内生命体征及临床指标，选取24 h内最差指标计算急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)。

1.3下腔静脉塌陷率测算方法患者入院集束化治疗3 d内每天早晚8：00及出现液体负平衡24 h后[6]，接受德国西门子ACUSON sequoia 512彩色多普勒超声检查，经胸超声心动图测量剑突下腔静脉长轴切面,于右房与下腔静脉结合点下方约2 cm处选取M型测定下腔静脉呼气末和吸气末内径[7],每个时间点连续测量3次，取平均值。下腔静脉塌陷率=(下腔静脉呼气末内径-下腔静脉吸气末内径)/下腔静脉呼气末内径×100%。

2结果

患者集束化治疗3 d内始终为正平衡47例(正平衡组)，液体入量(3 565.40±1 201.65)mL、尿量(2 370.43±813.87)mL；负平衡47例(负平衡组),其中负平衡出现2 d者12例,出现1 d者35例，液体入量(2 270.09±968.64)mL、尿量(3 094.26±1 089.65)mL。正平衡组、负平衡组下腔静脉塌陷率分别为47.60%±10.98%、54.98%±5.78%，两组比较，P<0.05。正平衡组APACHEⅡ评分(13.87±6.33)分、严重脓毒症16例(69.57%)、MODS 11例(64.71%)、死亡16例(84.21%)，负平衡组分别为(11.00±5.12)分、7例(30.43%)、6例(35.29%)、3例(15.79%)，两组APACHEⅡ评分、严重脓毒症及MODS发生率、病死率比较，P均<0.05。下腔静脉塌陷率评估液体负平衡的ROC曲线下AUC为0.705，以下腔静脉塌陷率52.79%为阈值，评估液体负平衡的敏感度为72.3%，特异度为61.7%。

3讨论

脓毒症是感染引起大量炎症介质产生和释放, 触发了机体全身炎症反应综合征(SIRS)。大量释放的炎症介质作用于血管内皮细胞,毛细血管通透性增加，甚或毛细血管渗漏，血管阻力降低，大量血管内液体进入血管外，表现为血流分布异常，加之心脏、神经体液因素以及血液重新分布等原因造成有效循环血容量不足。脓毒症集束化治疗强调早期、充分的液体复苏和毫不犹豫的积极抗感染策略[8]。液体治疗是脓毒症早期集束化治疗的重要组成部分，充足有效的循环血容量是维持血流动力学稳定的必要条件，能够改善脏器灌注和最大限度的维持器官功能, 防止多器官功能衰竭, 从而改善预后。因此,为了维持血流动力学的稳定和保证脏器的灌注, 输入的液体量必然多于排出量,临床上表现为液体正平衡。本研究中94例脓毒症患者，入院集束化治疗第1天均为液体正平衡，部分患者从第2天开始出现液体负平衡，首次出现液体负平衡多集中在第3天。当补充液体足够维持有效循环时，继续补液治疗造成液体正平衡时间延长，导致细胞组织水肿，加重对组织器官功能的危害。当机体感染得到控制，生命体征稳定，病情好转时，炎症介质消退，血管内皮细胞功能恢复，外渗到血管外的液体回输到血管内，循环血容量增加，此时若患者心肺肝肾功能尚可，过剩的液体可以通过尿量的增加排出体外，临床上表现为液体负平衡，患者进入恢复阶段。若患者出现液体负平衡，仍继续大量补液，血容量过剩会加重心肺肾脏的负担，不利于患者病情恢复。此时应结合患者症状体征、电解质情况，保证液体入量，非必要时不继续大量补液治疗[9]。本研究中47例患者出现液体负平衡后，根据下腔静脉呼气末、吸气末内径及吸气塌陷率与中心静脉压的相互关系[10，11]进行调整，其中34例患者表现为容量相对充足，6例患者表现为容量过剩，7例患者表现为容量相对不足。

本研究负平衡组47例患者中,有12例患者出现2 d的液体负平衡,其余35例出现1 d的液体负平衡。选择患者入院集束化治疗3 d内出现液体负平衡作为评估脓毒症患者预后的因素原因有以下几点:脓毒症患者集束化治疗规定液体治疗应在第1个24 h内完成；抗感染治疗应在3 d内评价抗生素疗效。在本研究中，负平衡组APACHEⅡ评分、严重脓毒症及MODS发生率、病死率明显低于正平衡组。提示脓毒症患者出现液体负平衡的时间对预后意义重大。

下腔静脉血管为容量血管，壁薄、顺应性好，呼气时扩张；吸气时, 胸腔内负压增加, 使回流至心脏的静脉压增加, 当下腔静脉血流加速, 管腔内压力下降, 此高顺应性管腔的内径缩小。吸气间腹压增加及横膈压缩也对下腔静脉的内径缩小起一定作用[10]。相关研究[11]表明，下腔静脉内径和吸气塌陷率与中心静脉压之间存在相关性，内径和吸气塌陷率的变化可以反映体内液体容量的变化。本研究中患者在液体负平衡出现当天早晚8:00及24 h后测量下腔静脉内径并计算吸气塌陷率，液体负平衡组吸气塌陷率>50%。与正平衡组相比，负平衡组下腔静脉塌陷率明显增大。下腔静脉塌陷率评估液体负平衡的ROC曲线下AUC为0.705，以下腔静脉塌陷率52.79%为阈值，评估液体负平衡的敏感度为72.3%，特异度为61.7%。提示下腔静脉塌陷率能够评估脓毒症患者液体负平衡状态。

脓毒症病情变化迅速，快速评估患者血容量及液体平衡状态对预后极为重要[12]。超声心动图是一项无创、简便、快捷、可重复操作的检查，可初步评估患者的容量状态，但不足的是部分患者因声窗获得不佳，下腔静脉内径的测量受限制；下腔静脉塌陷率预测液体负平衡敏感性尚可，但特异性低，仅供临床参考[13]。

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Application of inferior vena cava collapsibility index in evaluating

negative fluid balance in septic patients

WANGChun,DONGQing-yun,CAOChao,SHOUSong-tao

(TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate clinical value of inferior vena cava collapsibility index in evaluating negative fluid balance in septic patients. MethodsA prospective observational study was conducted, in which 94 septic patients were enrolled. 94 septic patients were divided into positive fluid balance group(47 patients) and negative fluid balance group(47 patients). For septic patients, serial echocardiography was performed at 8 am and 8 pm in the first 3 days also after 24 h of negative fluid balance onset, the inferior vena cava collapsibility index was calculated. ResultsCompared with positive fluid balance group, the inferior vena cava collapsibility index was significantly increased in negative fluid balance group (54.98%±5.78% vs 47.60%±10.98%,P<0.05). The AUC(area under the curve)of ROC predicating onset of negative fluid balance by inferior vena cava collapsibility index was 0.705. The cut off value of the inferior vena cava collapsibility index for discrimination of negative fluid balance was determined as 52.79% with sensitivity of 72.3% and specificity of 61.7%． ConclusionsThe inferior vena cava collapsibility index can evaluate negative fluid balance in septic patients with higher sensitivity than specificity.

Key words:inferior vena cava; collapsibility index; sepsis; negative fluid balance

(收稿日期：2014-10-14)

通信作者简介：寿松涛(1966-)，女，博士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向为危重症患者内分泌代谢变化和脓毒症临床及基础研究。E-mail：stshou 66@sina.com

作者简介：第一王淳(1987-)，女，硕士研究生，研究方向为脓毒症、脓毒性休克的诊治。E-mail：superwangchun911@163.com

基金项目：天津市应用基础与前沿技术研究计划项目(13JCYBJC37500)。

中图分类号：R631.2

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2015)03-0021-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.007