创伤性膈肌破裂的诊治进展

刘毅梅，张鹏

(天津医科大学总医院，天津300052)

膈肌是分隔胸腔和腹腔的穹顶状肌肉腱膜结构，由外缘的肌肉区和中心腱组成，上有主动脉裂孔、食管裂孔和腔静脉裂孔［1］。膈肌破裂是肌性和腱性纤维的断裂，导致胸腹腔相通，多发生于第4肋平面以下的胸部和上腹部，常合并有严重的复合性损伤，总发病率低，但临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和效果［2，3］。膈肌破裂最常见的原因包括刀或枪伤的锐器穿通伤和车祸、坠落或挤压导致的严重钝性闭合性伤，发生比例与患者所处地域和社会经济状况有关。创伤性膈肌破裂系钝性伤或锐器伤所致，发病率不高，损伤机制复杂，常合并多部位严重损伤。现就创伤性膈肌破裂的诊治进展情况综述如下。

1 创伤性膈肌破裂的表现及原因

穿通伤膈肌破裂常见，双侧胸部均可发生。损伤伤口直径通常为1～4 cm，多可单纯缝合修补。累及膈肌的多数穿通伤位于乳头下水平，故低于此水平的损伤应考虑到膈肌受累。胸部刀伤多向下，而腹部伤多向上。一般说来，刀伤更多见于胸部，枪伤更多见于腹部。较为罕见的医源性膈肌损伤亦有报道，在腹腔镜下行肝囊肿开窗引流术后发生膈疝，再次手术探查证实膈肌损伤，作者建议腹腔镜手术术中注意手术操作及结束前探查膈肌以尽量避免或及早发现膈肌损伤［4］。

钝性膈肌破裂为较大暴力导致，常发生于车祸(90%患者)、坠落或挤压伤［5］。确切机制不明，目前认为膈肌损伤与受力方向有关。一侧胸腹受力导致胸廓变形胸壁前后径增加，使膈肌受到剪切力或从附着处撕脱。如前方受力(汽车方向盘)，腹腔内压力突然增加并由腹腔脏器传导至膈肌。受力时呼吸时相和声门位置亦会影响胸腹腔压力阶差。其他机制包括声门闭合反射性收缩膈肌突然收缩损伤，肋骨骨折碎片刺伤膈肌，可能导致不典型位置的钝性膈肌破裂如膈脚和食管裂孔。

钝性膈肌破裂常见于左侧，比例约为 3∶1(1.5∶1～7∶1)。常见因素有:右侧肝脏保护作用，左后外侧先天发育薄弱，右侧比左侧固有阻力更大。心包内和双侧钝性膈肌破裂少见(1% ～6%)。撕裂部位和程度多变，没有固定模式。但最常报道的是后外侧区破裂呈放射状延向中心，常指向心包和食管裂孔夹角。亦有描述破裂为横向或中心处以及外周附着处。多数撕裂大于10 cm，但也能见到短的钝性膈肌破裂，一般常在手术中偶然发现或因为迟发性并发症在晚期影像检查上发现。钝性膈肌破裂常与其他致命性损伤同时发生(44% ～100%)，几乎从不单独发生。左侧最常见的是脾损伤，右侧是肝损伤，但肾、主动脉、心脏和骨(脊柱骨盆肋骨)损伤常见。胸部损伤时90%患者有肋骨骨折、气胸和胸腔积液，多数时候，膈损伤易被忽视。但在儿童中，因为胸廓的顺应性增加，可能在没有外伤的征象下发生膈破裂［6］。

2 创伤性膈肌破裂的诊断

正常的胸腹腔压力差7～22 cmH2O，膈肌的持续运动使损伤长期存在，膈肌破裂不能自发愈合。因为胸膜腔负压，腹腔结构常疝入胸腔。这种疝入常延迟发生1～48 d，造成诊断困难，仅有50%的钝性破裂伤患者同时有腹腔脏器膈疝的表现，但80%病例在3 a内发生［4］。正压通气支持患者克服了胸腹腔压差，延迟疝的发生，影像学上常表现为假阴性。但部分患者因一过性腹压增高，例如Valsalva动作、怀孕、腹部外伤，或者深吸气时胸腔压力降低，导致胸腹腔压差增加而促使疝的发生。左侧最常见的疝入脏器包括胃结肠脾和大网膜，右侧肝脏最常见。肾、小肠、胰尾的疝入较为少见。通常可同时疝入多个脏器。疝的致命性并发症包括空腔脏器的嵌顿及梗阻，器官的缺血坏死，这些更常见于小的破裂缺损。其他报道的并发症包括呼吸功能不全、肺炎、胸腔积液和脓胸、心包填塞(心包破裂病例)，疝或纵隔明显移位引起的中心静脉回流减少，以及胸腔内与脾破裂相关的脾种植。创伤性膈疝病死率较高，死亡原因主要与患者的重要生命器官受损有直接关系，如心、脑、肝、肾、大血管的损伤及随之而产生的生理病理改变，再加上膈疝对呼吸循环的干扰，增加了抢救的难度。

早期膈肌破裂的症状无特异性，且常被合并伤的表现所掩盖［7］。详细了解受伤原因、部位及作用力方向是早期诊断的关键。在穿通伤中，腹部受伤的病例常采取外科探查，在术中应尽量排除膈损伤以免从缺损处形成迟发疝;胸外伤时，因不是所有患者都探查，可能漏诊膈损伤，这些患者应细致随访。

钝性伤致伤暴力大，损伤机制复杂，常合并颅脑、脊柱、骨盆和四肢等部位严重损伤，出现的呼吸和消化系统症状，常被伴有的多发性外伤症状所掩盖，易误诊与漏诊。对钝性伤患者，外科医师在剖腹探查时应常规探查双侧膈肌，防止漏诊。漏诊的膈损伤可能迟发性表现为膈疝［8］，临床表现多为肠梗阻或急性腹痛的急症，伴或不伴有胸痛或呼吸困难，其他患者表现为非特异性上消化道症状。

MRI、CT、彩色B超等影像学检查有助于创伤性膈肌破裂的诊断。多数患者会显示一些胸片上的异常，如气胸、血胸或膈升高。有时下鼻胃管用气体扩张胃或人工气腹有助于诊断。上消化道造影、钡灌肠、静脉肾盂造影可能对左侧损伤有用，肝脏扫描、肝—肺扫描、血管造影可能有助于右侧损伤的诊断。考虑到创伤因素，消化道造影在实际急诊检查中应用受限。应用口服或静脉造影剂的胸部和腹部CT最有助于筛查明显创伤的患者，发现膈缺损。

膈肌破裂的胸片表现［9，10］:钝性膈肌破裂患者中膈肌轮廓异常占77%，但非特异性。可疑征象包括胸内胃肠道气体影伴或不伴有领状征，高于预计膈肌平面的气液平，以及异常U形胃管、其末端高于膈肌平面。一侧膈肌上界高于对侧4～6 cm高度怀疑钝性膈肌破裂。胸片异常多不能明确诊断，如膈肌轮廓不清，轻度抬高，纵隔向健侧移位，伴有胸部损伤气胸肺挫伤多发骨折。尽管胸片表现是非特异性的，但能提示应进一步CT检查以明确存在或除外膈肌破裂，复查胸片亦有帮助。

膈肌破裂的CT表现［11］:大量研究显示非螺旋普通CT诊断钝性膈肌破裂的准确性低(敏感性0～66%，特异性76% ～99%)。诊断准确率随科技发展不断提高，高质量轴向成像和多平面重建图像成为可能，螺旋CT敏感性可达56% ～87%，特异性75% ～100%;多层/排螺旋CT敏感性可达71% ～90%，特异性98% ～100%。多平面重建图像有助于识别钝性膈肌破裂，鉴别膈肌自身病变和膈肌周围病变。CT膈肌破裂征象包括3大类19种，直接征象:膈肌部分缺损，悬垂膈肌，膈肌缺如;间接征象:一类与疝相关，包括缺损处疝形成、领状征、隆起征、带状征、内脏依贴征、窦截断征、腹腔脏器上移征、腹内容物外围征(位于膈肌或肺外围)，一类与胸腹腔边界消失有关，包括腹腔积液和胸腔结构比邻、腹腔脏器和胸腔积液或器官比邻、气胸和气腹、血胸和血腹;不确定征象:膈肌增厚，膈或膈周造影剂外溢，膈肌低增强，肋骨骨折。MRI表现基本同CT表现。

3 创伤性膈肌破裂的治疗

膈肌的创伤不能自行愈合，因而不论是钝性伤或锐性穿透伤造成的膈肌破裂一旦诊断确立，应及时行手术治疗［12，13］。但急性期患者多数伴有其他器官的损伤，膈肌破裂、膈疝形成仅是严重损伤的一个方面。须从整体出发，依据全身病情和轻重缓急，制订出合理、有效的治疗方案。

考虑到腹腔脏器受伤的机会多，多数创伤性膈肌破裂经腹行手术，既可以处理膈肌，又可以探查腹内脏器，包括出血脏器的止血、破裂器官的修补。但对于锐器穿通伤，胸内出血严重或疑有气管、食管、大血管损伤，经胸手术是必需的，必要时可同时开腹处理腹内脏器。

受伤的途径决定探查膈的术式。多数时候，急性左侧损伤最好经腹腔探查，而右侧损伤或迟发表现的损伤最好经胸部探查。迟发性表现病例中经第8或第9肋间接近膈肌。找到膈疝，游离腹腔脏器周围可能产生的粘连。一旦腹腔脏器还纳入腹腔，多数缺损能一期闭合，偶尔有较大缺损需用人工补片重建。

关闭或修复膈肌可使用多种方法。经中心腱的单纯切口很容易用不可吸收的0号缝线关闭，常采用沿切缘的连续水平褥式外翻缝合，在第一层缝合基础上折返后继续连续缝合外翻的切缘。对于膈的经肌肉缺损的修复，常采用不可吸收0号线进行间断水平褥式缝合。亦可用这种方法关闭膈的外周切口。小的穿通伤很容易用单纯间断缝合关闭。但是当膈的肌肉撕裂严重或变薄时，应用聚四氟乙烯(Teflon)垫片加固水平褥式缝合。遗留不能闭合的缺损时，膈重建应重新确立胸腹腔脏器的分隔和最大限度的恢复肺功能。多种材料能达到这些目标，包括聚丙烯网、机织聚四氟乙烯(PTFE)补片、牛心包、Surgisis(Cook Surgical公司)以及聚丙酯(Dacron)补片。用间断水平褥式缝合将这些材料缝合至膈的肌肉部分。连续缝合常用于材料与中心腱的接合。当缺损较大、预计重建的膈不能运动时，注意将修复部分拉紧以避免矛盾运动、保持肺活量是重要的。当发生外周部分缺损时，为保持功能有时会在较高水平将膈重新附着于胸壁上，使用水平褥式缝合并将缝线引至胸壁外。

最近有报道将胸/腹腔镜技术应用于创伤性膈肌破裂的诊断和治疗，在胸腹部穿通伤中或钝性伤中应用微创腔镜评价和修补膈肌［14～17］。有研究者报道应用电视辅助胸腔镜手术行创伤性膈疝修补，术中胸腔 CO2充气增压利于疝内容物复位［18，19］，胸腔镜可处理腹腔镜难以修补的右侧膈肌破裂。对于慢性创伤性膈疝，胸腔镜下更利于疝内容物复位。胸腔镜不适于胸腔粘连和需开腹探查者，适用于血流动力学稳定、耐受气胸、无脏器损伤者，在病情较为稳定的患者中采用腔镜技术具有安全、并发症少、美观等优势。腹腔镜手术须注意气腹可能导致张力性气胸，需要胸管引流或应用腹壁悬吊装置的无气腹腔镜。锐器伤探查可联合应用胸腹腔镜进行膈肌破裂的诊断和治疗。腔镜下膈肌修补技术包括疝闭合器、褥式缝合、补片修补等。

总之，对于创伤性膈肌破裂，通过询问病史、查体、相关检查，早期诊断并及时手术、选择修补方式，同时积极处理其他合并伤是提高治愈率的关键。

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