颈椎间盘突出症合并轻微骨化对间盘置换术后置换节段活动度的影响

韩骁，田伟，刘波，何达，吕艳伟，王华栋

(北京积水潭医院，北京100035)

颈椎间盘突出症是颈椎人工间盘置换手术的最佳适应证［1］。但是，颈椎间盘突出症患者可能合并其他影像学诊断，尤其在节段型颈椎后纵韧带骨化(OPLL)患者中，合并颈椎间盘突出的几率高达82.8%［2］。根据颈椎退行性疾病的积水潭诊断分类［3］，这类患者应被诊断为颈椎间盘突出症合并OPLL的影像学诊断。虽然，OPLL不是造成脊髓压迫症状的原因，但是，OPLL的进展会影响人工间置换术后假体的活动度，因而是该手术的禁忌证［4，5］。颈椎间盘突出症合并椎体后缘或者间盘轻微骨化的患者，需要与合并OPLL相鉴别。目前，尚未明确此类患者是否是ADR的适应证。本研究旨在观察颈椎间盘突出症合并轻微骨化患者人工间置换术后置换节段活动度保持情况，以及此类患者是否会发展为典型的OPLL，进一步明确人工间置换术的禁忌证。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2004年3月～2011年7月北京积水潭医院脊柱外科收治因颈椎间盘突出症行单节段Bryan人工颈椎间盘置换术患者54例，其中男31例，女23例;年龄25～67岁，平均45岁;术后随访24～108个月，平均55.8个月。本研究仅纳入第一诊断为颈椎间盘突出症的患者，排除第一诊断为退行性颈椎管狭窄症的患者。根据术前颈椎CT是否合并椎体后缘或者间盘的轻微骨化，将患者分为两组。A组42例合并椎体后缘或者间盘轻微骨化，男24例、女18例，年龄(46.6±8.3)岁，随访(58.2±28.6)个月;B组12例为单纯的颈椎间盘突出症，男7例、女5例，年龄(40.8±8.0)岁，随访(47.3±20.1)个月，两组年龄外，其性别、随访时间具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术在全身麻醉下进行，患者取仰卧位，头部中立位。C6、7节段取颈前左侧横弧形切口;其余节段取颈前右侧横弧形切口;逐层分离，于病变椎间隙插入标记针。C型臂透视确定位置后放置Bryan人工颈椎间盘操作系统，切除病变椎间盘。用椎间撑开器撑开，安放双通道打磨导向器;确定磨削深度后，用盘状磨头精确打磨出人工椎间盘植入面的外形。减压后植入假体，C型臂透视确认位置满意后，按常规关闭切口。

1.2.2 置换节段活动度及OPLL判断方法 ①置换椎间隙活动度:应用术前及末次随访时动力位X线片，记录过屈、过伸位置换椎间隙上、下终板的平行线间夹角的差值。所有数据均由两名独立的临床医生应用“Viewpro”软件对原始Dicom数据进行测量，并取平均值。②OPLL:应用末次随访时轴位、矢状位及冠状位CT，判断手术节段是否发生融合、骨化，是否发展为典型的OPLL。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组置换节段活动度比较 见表1。

表1 两组置换节段活动度比较(±s)

表1 两组置换节段活动度比较(±s)

组别 置换节段活动(°)术前 末次随访A组10.6±5.4 9.8±5.3 B组 10.9±5.1 9.7±4.1 t-0.177 0.055 P 0.860 0.956

2.2 两组OPLL发生情况比较 A组有2例分别在随访81及96个月时发展为典型的节段型OPLL，但是活动度均有保留，分别为6.2°及15.4°(插页Ⅰ图1);剩余40例骨化没有明显进展(插页Ⅰ图2)或消失(插页Ⅰ图3)。A组5例末次随访活动度＜2°的患者，其中4例由于适应证选择不当(术前置换节段活动度均＜3.5°)、1例在钩椎关节发生融合(插页Ⅰ图4)。

图1 颈椎间盘突出症合并轻微骨化术后发展为OPLL的CT图像

图2 颈椎间盘突出症合并轻微骨化术后无进展CT图像

图3 颈椎间盘突出症合并轻微骨化术后消失CT图像

图4 颈椎间盘突出症合并轻微骨化术后钩椎关节处发生融合CT图像

3 讨论

随着人类生活方式及工作环境的巨大变化，颈椎病已成为一种临床常见多发病。2011年北京地区骨科疾病流行病学调查数据提示，颈椎疾病已严重威胁人群健康。按目前北京市常住人口1 960万人计算，本市颈椎病患病人数已突破260万［7］。在需要手术治疗的颈椎病中，绝大多数是由椎间盘退变引起的。颈椎前路减压椎间融合术是目前治疗严重颈椎间盘退行性疾病的经典手术方法，但却以牺牲部分脊柱功能和加速相邻节段间盘退变为代价。人工间盘置换术由此应运而生，其具有保留手术节段活动，保持运动节段生物力学环境的特点，同时提供脊柱所需要的稳定性，被认为是最有发展前景的脊柱生物力学重建技术［8］。从解除压迫、缓解症状方面来说，人工间盘置换术已经取得了众多中期研究的支持［9，10］。

保留手术节段活动，保持运动节段的生物力学环境是人工间盘置换术的基本理念。因此，手术节段活动度的保持是评估人工间盘置换术效果的重要指标。田伟等［1］对50例Bryan人工间盘置换患者术后3 a随访结果显示，术前置换椎间隙高度丢失的患者，在末次随访时置换节段活动度不能得到很好的保持。Tian等［6］对57例进行Bryan人工间盘置换患者的平均7 a随访研究结果显示，末次随访置换节段活动度7.8°±4.3°与术前置换节段活动度8.8°±3.8°相关性好，且无明显差异。末次随访节段活动度的影响因素分析得出，术前节段活动度、患者年龄、间盘置入角度和间盘置入深度可以影响ADR术后长期节段活动度。

异位骨化是指正常情况下无骨组织的组织内发生骨形成，是人工颈椎间盘置换术的常见并发症之一，也是导致椎间融合进而致使颈椎活动度降低或消失的最主要原因［11］。异位骨化的发生率报道差异较大，不同文献报道的发生率为0～94.1%［12，13］。存在如此巨大差异的原因包括应用非甾体抗炎药、患者的选择、手术技术等，但其中最重要的原因是评价方式不准确［14］。在很多关于异位骨化的报告中，并未严格区分或者无法区分该“异位骨化”是否是真正的异位骨化［14］。异位骨化的影像学诊断存在问题，也会导致异位骨化发生率的差异。2010年Spine杂志发表的文章［15］中，图6明明是 OPLL，却被作者当成了异位骨化，而且，该患者术前的侧位片已经存在。本研究观察对象椎体后缘轻微骨化也是可能影响人工间盘置换术后远期活动度的因素，需要与异位骨化相鉴别。二者可通过术前、术后不同位置的影像学检查进行对比评估。本研究的轻微骨化在术前即存在，发生在椎体的后方，在矢状位重建CT上能更好地显示;而异位骨化是指人工间盘置换术后出现的，多发生在椎体侧方，在冠状位重建CT上可以更好地显示［14］。

本研究结果表明，A组有2例在随访81及96个月时发展为典型的节段型OPLL，但是活动度均有保留。剩余40例骨化没有明显进展或消失。A组颈椎间盘突出症患者术前及末次随访活动度与B组比较无统计学差异(P均＞0.05)。因此，可以得出颈椎间盘突出症合并轻微骨化与颈椎间盘突出症合并OPLL不同。前者大部分(95.2%)不会发展成典型的OPLL，长期随访活动度与无骨化影像学表现的患者类似，未发生由于OPLL进展导致的活动度下降或消失，因此不是人工间盘置换术的禁忌证。本研究的不足之处为病例数量尚少，部分长期随访患者缺乏术前的矢状位CT来明确轻微骨化的累计范围。

［1］田伟，韩骁，刘波，等.术前因素对人工颈椎间盘置换术中期疗效的影响［J］.中华外科杂志，2010，48(2):108-111.

［2］田伟，韩骁，刘波，等.应用矢状位重建CT进行颈椎后纵韧带骨化手术方式的选择［J］.中华外科杂志，2012，50(7):1-6.

［3］田伟.“颈椎退行性疾病的积水潭诊断分类”建议［J］.山东医药，2009，49(32):1-2.

［4］何志敏，陈德玉，陈宇，等.颈椎后纵韧带骨化症术后骨化进展分析［J］.中华骨科杂志，2010，30(8):731-736.

［5］侯勇，聂林，汤继文，等.人工颈椎间盘置换术在后纵韧带骨化症中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(23):1771-1773.

［6］Tian W，Wang H，Yan K，et al.Analysis of the factors that could predict segmental range of motion after cervical artificial disk replacement a 7-year follow-up study［J］.J Spinal Disord Tech，2014.［Epub ahead of print］

［7］田伟，吕艳伟，刘亚军，等.北京市18岁以上居民颈椎病现况调查研究［J］.中华骨科杂志，2012，32(8):707-713.

［8］Tian W，Han X，Liu B，et al.Clinical and radiographic results of cervical artificial disc arthroplasty over three years follow-up cohort study［J］.Chinese Medical Journal，2010，123(21):2969-2973.

［9］Tian W，Yan K，Han X，et al.Comparison of the clinical and radiographic results between cervical artificial disk replacement and anterior cervical fusion［J］.J Spinal Disord Tech，2014.［Epub ahead of print］

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［12］Sasso RC，Best NM，Metcalf NH，et al.Motion analysis of bryan cervical disc arthroplasty versus anterior discectomy and fusion:results from a prospective，randomized，multicenter，clinical trial［J］.J Spinal Disord Tech，2008，21(6):393-399.

［13］Park JH，Rhim SC，Roh SW.Mid-term follow-up of clinical and radiologic outcomes in cervical total disk replacement(Mobi-C):incidence of heterotopic ossification and risk factors［J］.J Spinal Disord Tech，2013，26(3):141-145.

［14］Tian W，Han X，Liu B，et al.Generation and development of paravertebral ossification in cervical artificial disc replacemen ［J］.J Spinal Disord Tech，2013. ［Epub ahead of print］

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