单双节段颈椎人工间盘置换术长期疗效比较

宋卿鹏，田伟，何达，韩骁，张宁，李祖昌，王晋超

(北京积水潭医院脊柱外科，北京大学第四临床医院，北京 100035)

近年来，颈椎人工间盘置换术(cervical artificial disc replacement，CADR)用于治疗颈椎退行性疾病取得了较为满意的中长期疗效[1-3]。颈椎人工间盘置换术具有保留手术节段活动度，维持手术节段生物力学环境稳定等设计优点，被广泛应用于临床[4-5]。既往研究指出多节段颈椎人工间盘置换术可能会增加术后椎旁骨化(paravertebral ossification，PO)及手术节段局部后凸的发生率进而影响手术疗效[6-7]。然而，目前关于单节段与双节段颈椎人工间盘置换术后长期疗效比较的研究鲜有报道。本研究通过回顾性分析2003年12月至2007年12月间于我院行颈椎人工间盘置换术患者的临床资料，旨在探讨单双节段颈椎人工间盘置换术长期临床疗效的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共86例，其中男51例，女35例；年龄26～69岁，平均年龄(53.9±9.3)岁。按手术节段数将患者分为两组：其中单节段置换组71个节段，双节段置换组30个节段。患者术前均行CT及MRI明确压迫节段及压迫因素，且临床症状及体征与影像学检查相符，其中颈椎间盘突出症者44例，合并骨赘增生者57例。手术节段中C3～4节段5例，C4～5节段22例，C5～6节段59例，C6～7节段15例。手术方式：全麻后，患者取仰卧位，头部取中立位，除C6～7节段行左侧颈前横弧形切口，其余节段均行右侧颈前横弧形切口，经Smith-Robinson入路到达椎前，透视确认病变节段，切除病变的颈椎间盘，并打磨上下终板及椎体后缘，切除增生的骨赘及后纵韧带，确认减压充分后置入Bryan人工间盘，透视确认位置满意后关闭手术切口。

1.2 影像学评估指标

1.2.1 颈椎整体活动度 于术前及末次随访时测量颈椎整体活动度(range of motion，ROM)，具体方法为在颈椎过屈过伸位X线片上测量C2和C7椎体后缘连线夹角之差。

1.2.2 手术节段活动度 分别于术前及末次随访时测量手术节段活动度，具体方法为在颈椎过屈过伸位X线片上测量手术节段上位椎体上终板和下位椎体下终板连线夹角之差。末次随访时活动度小于3°为活动度明显丧失[8]。

1.2.3 手术节段Cobb角 分别于术前及末次随访时测量手术节段Cobb角，具体方法为在颈椎中立位X线片上测量手术节段上位椎体上终板和下位椎体下终板连线的夹角。如果结果为负数提示存在手术节段局部后凸。

1.2.4 PO分级 末次随访时在颈椎CT及动力位X线片上评估PO分级[9]。具体方法为：0级：无骨化；1级：骨化未侵入椎间隙；2级：侵入椎间隙的骨化；3级：相邻椎体间形成桥接的骨化，且影响手术节段活动度；4级为完全融合，且手术节段活动度丧失。其中0～2级PO为低等级PO，3～4级PO为高等级PO。

1.3 临床功能评估指标

1.3.1 日本骨科协会评分(Japanese orthopaedic association，JOA) 应用17分法JOA评分分别于术前及末次随访时评估患者脊髓功能[10]，并计算JOA改善率。JOA评分改善率=[(随访JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)]×100%。

1.3.2 颈椎功能障碍指数(neck disability index，NDI) 应用NDI指数分别于术前及末次随访时评估患者因颈部疼痛造成的功能障碍，并计算NDI下降情况。

1.3.3 Odom's标准 末次随访时由医生应用Odom's标准对患者整体疗效进行评价，优：所有术前症状均缓解，可进行日常活动及工作；良：术前症状明显缓解，且不影响日常活动及工作；可：术前症状部分缓解，但日常活动明显受限；差：术前症状无缓解或加重。计算Odom's标准优良率，Odom's标准优良率=(Odom's标准优和良个数总和/总数)×100%。

2 结 果

2.1 一般资料 单节段组平均年龄(55.69±8.32)岁，其中男性44例，女性27例。C3～4节段2例，C4～5节段15例，C5～6节段45例，C6～7节段9例，其中28个节段为单纯颈椎间盘突出，43个节段为合并后缘骨赘增生；双节段组平均年龄(49.73±10.26)岁，其中男性7例，女性8例。C3～4节段3个，C4～5节段7个，C5～6节段14个，C6～7节段6个，其中16个节段为单纯颈椎间盘突出，14个节段为合并后缘骨赘增生。基线资料中除双节段组年龄小于单节段组外，其余数据差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 影像学评估结果 末次随访时，单节段组有28.2%(20/71)出现活动度丧失，22.5%(16/71)出现局部后凸；双节段组30.0%(9/30)出现活动度丧失，33.3%(10/30)出现局部后凸；双节段组患者末次随访时颈椎整体活动度低于单节段组(P<0.05)，其余影像学评估指标两组间差异无统计学意义(见表1)。

2.3 临床功能评估结果 两组患者JOA及NDI均较术前明显改善，单节段组患者Odom's标准优良率为91.5%，双节段组患者Odom's标准优良率为80.0%。两组患者各临床功能评估指标间差异无统计学意义(见表2)。

表1 两组影像学评估指标比较

表2 两组临床疗效比较

2.4 典型病例 48岁女性患者，行走不稳伴右上肢麻木6个月，术前影像学资料示C5～6及C6～7节段颈椎间盘突出压迫脊髓，行C5～6及C6～7双节段Bryan人工间盘置换术治疗，术后恢复好，手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前颈椎X线片示颈椎曲度及活动度良好 图2 术前颈椎CT及MRI示C5～6及C6～7节段颈椎间盘突出压迫脊髓

图3 术后11年X线片示手术节段活动度及局部曲度均维持较好 图4 术后11年CT及MRI示Bryan人工间盘位置良好，手术节段椎体后缘PO为Ⅰ级，脊髓充分减压

3 讨 论

3.1 颈椎人工间盘置换术的临床应用 随着现代生活习惯和工作方式的改变，颈椎退行性疾病已成为一种影响生活质量的常见多发病[11]。颈椎前路减压融合术(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)是治疗颈椎退行性疾病的“金标准”，而近年来，越来越多的研究表明CADR相较ACDF在治疗颈椎退行性疾病方面取得了同样满意的临床疗效，且具有保留手术节段活动度、降低邻近节段退变发生率的优点[12-15]。Bryan颈椎人工间盘作为最早广泛应用于临床的非限制型人工间盘假体，是由上下两层钛合金构成的端板及聚丙氨酯多聚体构成的核所组成的。其轴向对称的假体结构模拟了正常颈椎屈曲后伸及侧向屈曲的生理功能，且置换后假体旋转中心恢复到正常生理位置的设计特点，使得Bryan颈椎人工间盘应用于单双节段CADR均可达到保留手术节段运动功能的目的[16-17]。本研究中86例接受Bryan人工间盘置换术的患者10年以上的随访研究也表明Bryan人工间盘用于治疗颈椎退行性疾病有较好的长期疗效。

3.2 单双节段颈椎人工间盘置换术的比较 既往一些研究认为Bryan颈椎人工间盘置换术的最佳适应证应为：单节段颈椎退行性疾病且生理曲度存在[18]。然而近年来一些研究表明双节段Bryan颈椎人工间盘置换术也具有维持颈椎正常生理功能的特点，且具有较为满意的中长期疗效[19-20]。然而目前尚未有关于单节段与双节段Bryan人工间盘置换术治疗颈椎退行性疾病长期疗效比较的研究。本研究通过分析比较86例行单双节段Bryan人工间盘置换术10年以上患者的随访资料，结果表明在临床功能恢复方面，双节段与单节段Bryan人工间盘置换均取得了满意的长期疗效。在维持颈椎活动度方面，单节段Bryan人工间盘置换术后的颈椎整体活动度和手术节段活动度均优于双节段置换，其中颈椎整体活动度具有显著性差异。这可能与双节段病变患者颈椎整体退变情况更严重有关，另外双节段置换可能会导致旋转中心偏移正常范围的概率增加从而影响颈椎整体活动度[21]。此外，双节段Bryan人工间盘置换术后手术节段局部后凸的概率要高于单节段Bryan人工间盘置换。由于Bryan人工间盘自身设计的局限，术中并不能矫正局部曲度，且术后局部后凸会有所进展[22-23]，所以对于局部曲度欠佳患者应尽量避免行双节段Bryan人工间盘置换术。

3.3 局限和不足 我们的研究也存在一定的局限与不足，首先，本研究为回顾性分析，可能会对样本的选择存在一定偏倚，关于其长期疗效的比较还有待进一步进行大样本多中心前瞻随机对照研究来明确。其次，我们的研究只探讨了Bryan一种人工间盘，关于其结论是否适用于其他类型的人工间盘还有待进一步研究明确。

综上所述，Bryan颈椎人工间盘置换术用于治疗颈椎退行性疾病具有较为满意的长期疗效，单节段与双节段置换均可以恢复较为理想的临床功能，保留手术节段运动功能，单节段Bryan人工间盘置换术后远期颈椎整体活动度优于双节段Bryan人工间盘置换。

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