“湛江模式”并非真正的补充保险

文/苏圣楠

“湛江模式”并非真正的补充保险

文/苏圣楠

苏圣楠中央财经大学保险学院硕士研究生，曾随中央财经大学调研组赴湛江实地考察

2014年11月，笔者赴广东省湛江市实地调研“湛江大病保险模式”的运行情况，调研的目的是想了解被媒体广泛宣传的“湛江大病保险模式”是否真正意义上的补充保险。

作为在全国医保领域有一定影响的“湛江大病保险模式”，源自2009年湛江市城镇居民医保和农村合作医保并轨运行时引入了商业保险机构，共同合作经办城乡居民基本医疗保险。其中，居民住院统筹基金报销部分由社保机构承担，住院统筹基金报销封顶线以上至年度最高支付限额之间的部分为大额医疗补助保险，由商业健康保险公司负责经办。在此基础上，从2012年起建立了湛江市城乡居民大额医疗补助保险制度（即被媒体统称的“大病保险制度”），由商业健康保险公司对参保人员住院期间、发生在医保政策范围内个人自付部分的费用超过年度报销规定标准以上的部分按不同的档次进行再次报销。

调查发现，尽管当地政府文件和相关媒体宣传，均将“湛江大额医疗保险”称为补充医疗保险，但无论从大额医疗保险基金的形成，还是保险公司经营的方式与内容来看，这种业务事实上并非补充医疗保险。

众所周知，补充医疗保险一般是指城乡居民在社会医疗保险之外，自行（愿）购买商业性质的医疗保险，以弥补社会基本医保报销金额不足或不能报销的病种。换言之，社会医疗保险保障的是居民的基本医疗需求，而补充医保则是对基本医保保障不足或保障范围过小的一种补充。世界上许多国家均有这种由商业保险公司经营的补充医疗保险，如法国的医疗保险也分为基本医疗保险和补充保险两种，其中基本医疗保险能够报销参保人看病费用的70%，剩下的30%则属于补充保险的范畴，法国公民可根据个人的经济条件和身体状况选择是否参保及如何参保。再如奥地利大概有三分之一的居民会选择另外购买商业医疗保险以作为其社会医疗保险的补充。

然而，湛江模式的大额医保并不是参保人员自行根据个人的需要与能力从商业保险公司购买，而是政府统一从城乡居民基本医疗保险基金中划出一部分基金给商业保险公司作为保费，当参保人员医疗费用超过基本医保报销标准时，再从商业保险公司大额保险基金中报销一部分。表面上看，大额医保是对参保人员发生大额医疗费用后补报一部分，然而，因大额报销基金来源于基本医疗保险基金，这种所谓补充保险的实质就不过是基本医疗保险基金分两次报销，即商业保险公司仅仅是代替医保机构对超过基本医保报销标准的费用再进行一次报销而已。据统计，湛江2010年大额医保参保人数为587.5万人，划拨标准为每人10元，共划转大额医疗保险补助基金5875万元；2013年按每人12.1元的标准，参保人数为636万人，共划拨大额医疗保险基金7696万元。不仅如此，在经营风险承担方面，采用的是在商业保险公司“保本微利”原则下与社保机构共同承担大额医保经营的盈亏风险。可见，这种业务并不是一种独立的医疗保险业务，更与商业保险或补充保险强调买卖自由、自负盈亏等市场法则相悖，而社保部门还要为商业保险公司提供工作平台、相关信息等服务。因此，根据常识得到的结论就是：被称之为“补充保险”的湛江大额医保并不是真正意义上的补充医疗保险。