顺义区医保付费方式评估与思考

解锡海 管卫勇 李 茜

（北京市顺义区人力资源和社会保障局 北京 101300）

顺义区医保付费方式评估与思考

解锡海 管卫勇 李 茜

（北京市顺义区人力资源和社会保障局 北京 101300）

本文通过分析北京市顺义区2009-2014年定点医疗机构医疗费用情况和就医结构，探讨建立科学有效的付费机制和完善的监管体系，并在实现医保基金的收支平衡，实现可持续发展方面提出了建议。

付费制度；总额控制；效果评估；监管体系

1 研究背景

2011年，北京市顺义区13家定点医疗机构纳入总量控制；2012年，全区91家定点医疗机构实行总量控制，2家二级定点医疗机构以自愿申请形式纳入顺义区总额预付试点范围；2013年辖区内共86家定点医疗机构纳入总额控制，其中6家二级及以上医疗机构实行总额预付，80家一级及以下定点医疗机构纳入总量控制；2014年，总额预付实施范围有所调整，辖区内7家定点医疗机构实行总额控制，其余83定点医疗机构纳入总量控制。

2 研究方法

2.1 研究目的

本文采用定量和定性相结合的方法，目的在于分析医疗保险改革前后医疗费用变化的趋势，从深层次了解导致变化的内在机制，解释变化背后的原因。

2.2 资料收集

本研究数据源于顺义区2009－2014年1至8月基本医疗保险定点医疗机构门诊和住院费用。包括二级及以上医疗机构6家，一级及以下医疗机构84家。分析指标包括：医保内费用及同比增长，次均费用及同比增长，人次、平均住院日及住院次均费用。

采用医师论坛集体讨论和单独访谈的方法，分别选取三级医院、二级医院、一级医院共5家医疗机构基层医疗工作者、医保工作负责人、院方医保工作主管领导进行分层访谈。内容包括对总额控制的认知情况、医疗机构实施总额控制过程中的问题、对医疗机构管理的影响、对医生行为的影响等。

3 研究结果

3.1 医疗费用情况

3.1.1 医保支出情况

据统计，2010年1-8月，医保支出为6597.58万元，2014年同期增长到38616.26万元。2011-2014年同期分别较上一年增长134.18%、52.09%、28.46%和27.94%。医疗保险支出增幅呈下降趋势。其中，住院费用较上一年同期分别增长30.27%、24.36%、7.88%和19.14%，增幅同样呈下降趋势，且住院费用增长率相对较低。门诊费用较上一年同期增长率分别为362.34%、69.17%、37.35%和 31.00%，门诊费用增长率下降更为显著（见图1）。

图1 2010年-2014年医疗保险费用增长情况

图2 2010年-2014年1至8月门诊次均费用情况（元）

表 2010年-2014年就医人次情况

图3 2010年-2014年1至8月门诊人次情况

3.1.2 医疗机构实际门诊和住院次均费用情况

以2010-2014年前8个月为例，2011年门诊次均费用最低，为241.8元。其后呈上升趋势。在增长趋势上，二级及以上医疗机构同一级及以下医疗机构的变化趋势基本相同，2011年略有下降，之后呈逐步缓慢上升趋势，由图2所示，2014年的门诊次均费用明显增高。二级及以上医疗机构次均住院费用分别为9765.5元、9796.2元、10526.8元、10951.6元和11658.8元，显著提高。

3.2 就医人次分布情况

2011-2014年就医总人次分别上涨422.48%，47.87%，30.83%，10.99%。门诊人次的增长是总人次上涨的主要因素。住院人次分别上涨28.85%，15.10%，6.13%，12.35%（见表）。

门诊人次增长在二级及以上、一级及以下医疗机构中的增长幅度大体相同，一级及以下门诊人次分别占全区医疗机构总门诊人次的33.28%，40.66%，41.49%，39.71%，41.62%，门诊向基层医疗机构倾斜不明显（见图3）。

二级及以上住院人次分别为5593人次，7174人次，8365人次，8690人次，9883人次，明显增长，一级及以下医疗机构的住院人次相对维持在较低水平，且发生人次数不具明显规律性（见图4）。

3.3 住院服务效率情况

研究结果表明，2010年二级及以上医疗机构住院效率最高，2011年住院时间增加，但费用增长不明显，2014年平均住院时间缩短，但费用大幅增高（见图5）。

3.4 访谈情况

基层医疗卫生服务人员对总额控制的意义和具体实施方法普遍认识不清，关注点多集中在拒付导致的利益损失、拒付原因、医保付费审核的最新政策规定等。二级及以上医疗机构的院方领导及医保工作负责人对总额控制工作的认识明确，能够做到积极配合，但对于医院自身发展和总额控制工作带来的冲突较为关注，反映出根据实际情况调整指标额度等诉求，对于指标的已使用率，指标的测算，清算过程也较为关注。一级及以下医疗机构对总额控制工作目的和方法认识不明确，重视程度不足。

图4 2010-2014年住院人次情况

图5 2010-2014年二级及以上医疗机构住院效率散点图

4 思考与讨论

4.1 费用增长降幅明显，指标控制及长期效果有待观察

医保支出同比增长率由2011年的134.18%下降到27.94%，效果显著。然而2014年费用支出同比增长率较2013年下降不足1%，下降趋势放缓，总控能否保持长期的控费效果，保障基金的可持续发展，有待观察。在费用支出同比增长下降的同时，门诊次均、住院次均呈上升态势，且2014年增幅加大。二级及以上医疗机构住院服务效率下降，2014年平均住院日缩短，但次均费用明显提高，医保基金的使用效率应作为关键问题引起重视。

4.2 控费难度增加，基金支出面临挑战

4.2.1 人口老龄化、健康意识的增强等客观因素造成医疗需求快速增长。研究表明，65岁以上老年人口比重每增长1%，平均可导致城镇职工医保支出增长3.06%。同时，人们健康意识的日益增强，以及生活压力、工作压力、环境污染、食品安全等客观因素造成患病率的大幅增长也导致医疗需求的增长。

4.2.2 医疗机构的快速扩张式发展与医疗技术的进步，使医疗供给能力增强。随着医疗需求的增长，医疗机构通过研究开展新的诊疗项目、扩大诊疗面积、增加分院区等多种途径提高服务供给能力。

4.2.3 医保基金收缴增幅逐年下降也给基金的可持续运行带来挑战，年度基金支出规模快速向年度收入规模靠拢。据统计，顺义区2011-2013年，医保基金收缴同比增长率由54.50%降至34.74%。

4.3 监管体系与付费制度的改革不同步

一是法律法规不健全。目前我国还没有专门的医疗保险法律法规，造成监管体系在法律依据方面的不足。二是监管力量薄弱。由于没有执法权，对于医疗机构的违规查处只停留在通报批评、黄牌警示、缓支费用或停止医疗保险服务协议这一层面；对于参保人，只是进行停卡并加强监管，无权给予更高的处罚。三是信息系统不能满足监管需求。由于未能实现医保信息在定点医疗机构互联互通，只能做到事后监管，难度高，工作量大。四是多部门协同联动机制欠缺。协同联动机制未有效建立。五是总控指标测算分配过程缺乏有效的谈判机制，公开程度有待提高。目前，北京市总额控制指标在测算过程中，只在前期与部分市级三甲医院进行谈判，各区县指标均无谈判协商过程，区县医疗机构也只能被动接受指标，造成管理不积极。通过2013年顺义区总额控制管理监控情况，实行总量控制的医疗机构基金使用率差异较大，近20%的总量控制医疗机构超指标情况严重（超支40%以上），近15%的医疗机构结余额较高（结余15%以上），造成医保基金的使用效率下降。

4.4 分级诊疗效果不明显

2010年至2014年一级及以下医疗机构与二级及以上医疗机构服务人次差距逐年加大，2011年至2014年，一级及以下定点医疗机构门诊人次占全区医疗机构总门诊人次的40%左右，分流效果未有显著变化。主要原因在于医疗资源分布不均衡，基层医疗服务水平缺乏信任，使医疗服务价格和医保报销比例的经济激励作用未能显现。

5 建议

5.1 完善总控指标测算

目前，北京市的指标测算谈判机制缺乏区县参与，经办机构只是按照测算办法将市局分配的总指标进行分配，根据实际情况进行调整机制欠缺。建议适当给予区县经办机构指标调整权，建立“三轮谈判协商”机制。第一轮谈判，由市局组织三甲医院代表及各区县经办机构进行总额预付指标需求谈判，确定总额预付与总量控制指标分配比。第二轮谈判由各区县经办机构及区县医疗机构代表参与，进行辖区内谈判，确定各区县总量控制总指标。第三轮由各区县召集医疗机构进行指标需求谈判，对于被协商认同的指标需求因素进行考量。根据此轮协商，确定各医疗机构在总测算办法基础上的侧重分配。

5.2 健全医保监管体系

5.2.1 加快医保法治化建设步伐。从立法层面加强医疗保险法治建设，明确医、患、保三方权责，全面加强医疗保险法治化建设，从法律层面保障医疗保险基金安全，实现医疗保险监管的法治化。

5.2.2 加强医疗保险监督力量。目前，顺义区医疗保险监督检查只有医保经办一方，而医保违规查处是涉及卫生、食药监、公安、物价等多个部门的综合性工作，医保经办进行日常管理过程中，需要查询卫生、物价等各部门的政策规章，由于信息不共享，政策掌握难度大，即使发现问题，经办只能从医保基金安全角度给予处罚，惩处力度较弱。建议通过探索多部门协同联动机制，将原有仅靠监管密度、检查频次警示违规行为的形式，变为一次违规多部门联动查处，联合处罚，加大处罚的力度，提高每一次检查的效力。

5.2.3 完善医保信息系统建设。一是在信息系统建设的基础上，加强区县经办指标自设功能，满足个性化需求。区县经办可根据医疗保险管理工作特点自设相应指标进行重点监控管理，从而加强经办管理的事前预警、深入事中审核、跟进事后追责；二是医疗机构医保管理系统建设也应进一步加强，互联互通，为医院进行自我管理、主动管理提供技术支持；三是建立医保、医疗、医药管理系统的信息共享，实现“三医联动”，提高筛查效率，加大巡查监管力度及对医疗机构和参保人员的威慑力。

5.2.4 完善新型诊疗设备的市场准入机制。建议借鉴上海市医疗器械准入编码办法，在审核医疗设备准入市场的同时，对其符合的医疗保险诊疗申报项目进行明确，并备案可供网络查询。

5.2.5 加快配套诊疗规范的出台。根据数据的动态监控，顺义区中医草药、诊疗项目费用增长迅速，由于中医项目标准和规范不明确，给日常监督检查带来困难，亟需研究出台规范性文件作为日常监督检查的依据。与中医类似缺乏诊疗规范的项目还有很多，如手术指征的确定、术式的选择与诊疗标准的对应、药品使用规范、手术材料使用、医疗器械使用等。建议对于难以界定的问题及时汇总、调查、研究，加快相关规范的出台。

5.3 扩大DRGs试点范围

目前，DRGs付费制度已取得患者负担减轻、医保支出可控的初步成果。对于提高医疗机构的住院服务效率，平衡时间消耗和费用消耗方面效果明显。但DRGs付费方式对医疗机构的要求较高，对未进行DRGs付费的医疗机构应提前进行疾病编码、病历首页填报、诊断分类和手术操作分类的培训。

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（本栏目责任编辑：皮 实）

Evaluation and Consideration on Health Insurance Payment of Shunyi District

Xie Xihai, Guan Weiyong, Li Qian (Human Resources and Social Security Bureau of Shunyi, Beijing, 101300)

By analyzing the health expenditure and patients construction of the designated health facilities in Beijing Shunyi district during the year of 2009 to 2014, this article explored the establishment of a scientifi c and effective payment mechanism and improved supervision system in our district, and put forward some suggestions for maintaining insurance fund balance and its sustainable development.

payment system, global budgets, impact evaluation, supervision system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-50-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.14

2015-6-26

解锡海，北京市顺义区人力资源和社会保障局社会保险事业管理中心主任，主要研究方向：社会保险。