电视胸腔镜辅助下小切口肺叶切除术与传统开胸手术的对比研究

陈建发 陈 壮 杨巧智 肖龙明 陈 威

(广西玉林市中医院，玉林市 537000)

肺癌是一种恶性肿瘤，其发病率与病死率在全世界范围内仍然位于前列［1］。临床上往往采用手术方法进行治疗［2］。电视胸腔镜辅助小切口(Video Assisted Mini Thoracotomy，VAMT)凭借创伤小、生理机能损耗小、术后疼痛感轻、术后恢复快等优点在临床上使用范围越来越广［3］。然而将VAMT用于肺癌手术时是否能彻底清扫淋巴结进而达到根治肺癌，一直是胸外科医生关注的问题［4］。因此，为了探讨VAMT肺癌切除手术的临床价值、适应证及可行性，我院对确诊为肺癌的158例患者行观察对照，比较分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月至2013年12月在我院确诊为肺癌的158例患者作为研究对象，根据治疗方案不同分为对照组50例与观察组108例。所有患者在手术前都经过胸部CT检查、脑CT、腹部B超、骨扫描等检查，排除转移性病变的可能性。在手术前临床检查中，所有患者同期原发性周围型非小细胞肺肿瘤的分期均为T1-2N1M1。在手术后患者均通过病理组织学检查进行确诊。纳入标准:①临床确诊为肺癌病例;②肿瘤只存在于一侧，无远处转移的迹象;③患者临床肿瘤的分期均在Ⅱb期以内;④胸腔内无广泛粘连;⑤KPS评分均大于80分。排除标准:不符合纳入标准的患者。其中男性90例，女性68例;年龄40～75岁，平均年龄为(54.5±2.25)岁;鳞癌72例，腺癌34例，腺鳞癌30例，肺泡癌19例，其他3例;Ⅰa期25例，Ⅰb期56例，Ⅱa期9例，Ⅱb期68例;右肺上叶切除50例，右肺中叶切除19例，右肺下叶切除32例，左肺上叶切除24例，左肺下叶切除33例。两组实验对象的性别比例、年龄分布、术后病理分类、术后病理分期及肿瘤部位比较无显著差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法

1.2.1 观察组 使用双腔气管对患者插管进行全身麻醉，患者采用侧卧体位，并将患者上肢悬挂在麻醉架上以便充分显示腋窝。在患者腋中第7或8肋间切除一道长约1.5 cm的切口并将胸腔镜放入胸腔进行观察，如患者胸腔不存在重度粘连、肺裂是否发育良好等。在胸腔镜下观察并用手指按压患者肋间观察，以此决定小切口的位置，一般上叶选取患者第4、5肋间，中、下叶则选取第5肋间。小切口从患者背阔肌外缘开始，沿着之前选定好的肋间向着前下方向进行切口，一般切口长6～10cm。之后用电刀切开患者胸壁前锯肌肌膜后钝性分开肌层，放置好微型开胸器并慢慢将切口撑开至2～3 cm，通过使用电钩和一些常规性器械分别游离胸腔粘连、肺裂并进行肺动脉逐支结扎。使用体外推结器进行打结。采用TA30闭合或是结扎缝合法处理支气管，不对患者进行支气管残端包埋。之后对小切口进行保护并取出标本。肺癌处理则需遵照原则先处理肺静脉之后在进行肺动脉处理，并且按照传统开胸手术进行淋巴结清扫。在关闭患者胸腔前使用长效局部麻醉将患者肋间神经封闭。通过使用可吸收线进行胸壁各层的缝合。在手术过程中，如发现患者无法长时间进行单肺通气，则可以对患者进行间断性双肺通气处理［5］。

1.2.2 对照组 进行静脉复合麻醉时，患者需保持同观察组患者相同的体位。患者切口从腋前线开始到第4胸椎棘突水平处位置，在患者肩胛骨内侧边缘和棘突连线的中点切开一个长为20～30cm的切口。在手术过程中遵照常规进行背阔肌和前锯肌等肌群的切除，通过肋间进入胸腔;有些患者还需要切除肋骨，经过肋床进入胸腔进行手术。按照常规进行病变肺叶切除术和肺门、纵隔淋巴结清除手术［5］。

两组患者在术后均进行常规化疗(5个疗程)，如果发现有纵隔淋巴结转移者则增加放疗。

1.3 观察指标 对比两组患者的纵隔淋巴结清扫情况(清扫淋巴结数量、清扫范围)、手术情况(手术时间、术中失血量、术后引流、术后杜冷丁、住院时间、住院费用)及术后并发症，分析VAMT的适应证及可行性。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件分析，统计结果用均数±标准差来表示，计数资料比较用χ2检验，计量资料比较采用t检验，多组间差异比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纵隔淋巴结清扫情况 两组肺癌患者的纵隔淋巴结清扫情况比较结果见表2，从表2可以看出其病理分期差异不显著(P＞0.05)，且纵隔淋巴结清扫的组数及淋巴结直径差异也不显著(P＞0.05)。

表2 两组肺癌患者的纵隔淋巴结清扫情况((±s))

表2 两组肺癌患者的纵隔淋巴结清扫情况((±s))

组别n病理分期(n)Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb纵隔淋巴结左肺组数 直径(mm)右肺组数 直径(mm)观察组10817 38 7 46 6～12 5.2±2.4 2～12 6.3±2.5对照组50818 2 22 6～12 5.3±2.3 2～12 6.1±2.2

2.2 手术情况 两组肺癌患者的手术情况比较结果见表3。从表3可以看出，观察组患者的手术时间、术中失血量、术后引流、术后杜冷丁、住院时间、住院费用均显著低于对照组(P＜0.05)。

表3 两组肺癌患者的手术情况比较((±s))

表3 两组肺癌患者的手术情况比较((±s))

组别 手术时间(h)术中失血量(mL)术后引流(mL)术后杜冷丁(mL)住院时间(d)住院费用(万)观察组115.4±18.8156.7±52.4 399.1±32.4139.8±20.510±2.25 2.25±1.24对照组128.8±28.4185.7±53.6 433.9±38.8199.8±42.316±3.51 2.86±1.71 t值4.78 5.13 5.21 6.81 6.18 4.19 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 并发症 观察组术后并发症15例，占13.9%，其中5例术后心律失常，5例术后肺炎，2例术后乳糜胸，3例锁骨下静脉血栓;对照组术后并发症18例，占36%，其中7例术后肺炎，3例术后切口感染，3例活动性出血，2例术后乳糜胸，3例心律失常。两组并发症比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

近年来，胸腔镜在术中应用范围不断扩大，国内外已经有许多成功的VAMT肺癌根治性切除术案例。然而，目前该术式在是否能够彻底清除肺癌淋巴结的问题上仍存在着争议。

3.1 VAMT的适应证 在整个VAMT治疗过程中，ⅠA期肺癌VAMT治疗的适应证和治疗效果在临床上已经得到了充分的肯定，然而对于ⅡA期肺癌的VAMT治疗是否能够在遵循肿瘤手术治疗原则的前提下彻底将胸腔内恶性肿瘤清除的问题，仍旧存在着极大的争议［6～8］。本研究158例ⅠA～ⅡB期肺癌病人，在肺叶切除和纵隔区淋巴清扫过程中均未出现阻碍，清扫范围能够达到第2～12组淋巴结，其可在镜视或直视条件下进行。由此，可以将VAMT肺叶切除结合肺门及纵隔淋巴结清扫作为肺癌治疗的标准术式。其适应证为:①ⅠA～ⅡB期周围型肺癌，肿瘤直径小于6 cm，并且未伤及肺门;②CT检查结果显示肺门和纵隔淋巴结均未出现明显肿大;③不存在明显胸壁侵犯现象。临床上只需医生严格掌控适应证并遵循肿瘤手术治疗原则进行操作，VAMT肺叶切除术也能够达到常规根治手术的临床疗效。

3.2 VAMT的可行性 VAMT肺叶切除术与常规VATS肺叶切除术不同，其不需要进行三个以上的小切口，而仅需要选用两个小切口;此外，与传统开胸手术相比，VAMT肺叶切除术也不会产生大的创伤性切口［9］。医生还可以通过第一个胸腔镜切口放置胸腔引流管，第二个胸壁切口也仅需7～10cm，这样对胸壁组织产生的创伤小，不仅不用切断肋骨，也不会影响肋间血管，术中出血少，在手术过程中一般都不需要进行输血处理。对于年轻患者来说，切口在腋下区域，能够满足患者对美学的要求。手术过程简单、耗时少，这样大大缩减了手术时间。由于术中产生的创伤小，对其生理机能造成的干扰也大大减小，患者术后疼痛感减轻，术后恢复快，极大缩减住院时间，生活质量较好［10，11］。

总之，采用电视胸腔镜辅助小切口下手术治疗肺癌，扩大了手术适应证，可行性高，并发症明显少于传统开胸手术。

［1］廖卫坚，赖淑贞，张相国，等.三维适形放疗联合同期及序贯吉西他滨治疗老年Ⅲ期非小细胞肺癌的临床观察［J］.广西医学，2014，36(4):505－506.

［2］柳 曦，周乃康，张 涛.电视胸腔镜辅助下小切口肺癌手术的临床研究［J］.中国医药导报，2011，8(22):22－25.

［3］刘 晓，于在诚，胡 旭.电视胸腔镜辅助下小切口肺癌手术探讨［J］.安徽医科大学学报，2010，45(3):434－435.

［4］张 辉.电视胸腔镜辅助下小切口和电视胸腔镜手术治疗肺大泡临床效果分析［J］.吉林医学，2012，32(36):7690－7692.

［5］王海江，夏宗江，李红春，等.胸腔镜辅助小切口肺癌根治术32例体会［J］.中国现代医生，2010，48(10):100－101.

［6］江 峰，彭 晓，匡裕康，等.电视胸腔镜辅助下小切口手术治疗非小细胞肺癌的临床观察［J］.实用癌症杂志，2013，28(6):662－663.

［7］陈 岭，金 海.单操作孔电视胸腔镜与胸腔镜辅助小切口肺叶切除术治疗早期肺癌的对比研究［J］.河北医药，2012，34(18):2786－2787.

［8］石正军，林学军，李铁彬，等.胸腔镜在治疗早期非小细胞肺癌的临床效果分析［J］.临床肺科杂志，2014，19(3):456－458.

［9］高 珂，刘早阳，吴 剑，等.单向式全胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效分析［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2011，18(3):231－235.

［10］孙振宇，赵 永，顾敏威，等.3种手术方式治疗非小细胞肺癌的临床研究［J］.南京医科大学学报·自然科学版，2012，31(3):427－430.

［11］钟源波，柳勋法，龙连宫.胸腔镜辅助小切口肺切除治疗对早期非小细胞肺癌患者术后生活质量的影响［J］.贵阳医学院学报，2013，38(3):321－322.