下鼻甲去骨及黏膜划痕微创减容术对鼻黏膜功能的影响▲

梁冬泳 古道健 黄 岳 李 趣 何金年 卓勇智 王菊新

(广西南宁市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，南宁市 530022)

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻咽喉科的临床常见病，临床上对药物的治疗效果不佳，在传统治疗上以手术为主，其术式常采用下鼻甲部分切除术，手术虽缓解了鼻阻塞，但也影响了鼻腔的正常生理功能，严重影响患者术后生活。下鼻甲黏膜下切除术是近期开展较多且效果较好的功能性微创手术，其优点突出，创伤小、出血少，最主要的是在解除鼻阻塞的同时，可最大程度保留鼻功能［1］。本研究对60例患者分别采用下鼻甲去骨及黏膜划痕微创减容术以及下鼻甲部分切除术，对术前术后进行糖精试验测定鼻腔黏膜纤毛输送率并做对比，为手术的临床效果判定提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2011年1月至2013年12月收治入我院耳鼻咽喉头颈外科的慢性肥厚性鼻炎患者60例，均以鼻塞症状为主，不同程度地伴有头痛、注意力下降等，经3～6个月以上的药物或者物理等保守治疗均无效。经鼻内镜检查，都有下鼻甲肥大，鼻甲表面呈暗红色桑椹样变，用1%麻黄素收缩鼻黏膜效果不明显。鼻窦CT检查显示单纯下鼻甲骨性肥大或者有黏膜肥厚，所有病例均需排除鼻息肉、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤等。将60例患者随机分成2组，每组30例。实验组中，男22例，女8例，年龄16～56岁，平均 30.8岁;对照组中，男17例，女13例，年龄14～63岁，平均32.5岁。两组相比，差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

1.2.1 下鼻甲去骨及黏膜划痕微创减容术 患者仰卧位，鼻腔黏膜用1%的丁卡因肾上腺素棉片做表面麻醉，下鼻甲黏膜下用1%利多卡因浸润麻醉。以鼻内镜为介导，在下鼻甲内侧中上1/3交接处，由前端向后至下鼻甲后段做横向切口，剥离子上下分离出下鼻甲黏骨膜，将下鼻甲骨前缘和下缘暴露，剥离的同时撬动下鼻甲骨，并分段游离出下鼻甲骨，依次取出。下鼻甲黏膜局部肥厚者，在黏膜表面以镰状刀做横向划痕2～3道，形成新的下鼻甲。术后用膨胀止血海绵填塞压迫鼻腔止血，2 d后将填塞物取出。

1.2.2 下鼻甲部分切除术 患者手术时仰卧位，鼻腔麻醉同实验组。将下鼻甲拟切除部分以止血钳钳夹约5 min，沿夹痕剪除肥大的下鼻甲，必要时可将部分增生骨质切除。一般切除部分为下鼻甲体积的1/4～1/3。术后鼻腔填塞膨胀止血海绵压迫止血，2 d后取出鼻腔填塞物。

1.3 糖精试验 检查时室温一般控制在20℃～30℃;检查之前清理出鼻腔分泌物，检查者取坐位，受检者经鼻呼吸，将糖精颗粒(大小约0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm)于下鼻甲前端稍后1 cm处表面放置，开始计时。患者每隔半分钟吞咽一次，感觉有甜味时停止计时，记录所用的时间(分钟)，测量糖精放置处与咽后壁的距离，即可计算出鼻腔黏膜纤毛运行速率。如患者在检查中出现喷嚏、咳嗽，则取消该次检查，次日重新检查。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0版统计软件处理数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组鼻黏膜纤毛MTR检测结果见表1。实验组术后3个月、6个月鼻黏膜纤毛输送率(MTR)分别与术前比较无明显变化(P＞0.05)，而对照组分别较术前明显减慢(均P＜0.01)，与实验组相比，对照组术后3个月、6个月 MTR均减慢(P＜0.01)。

表1 两组患者鼻黏膜纤毛MTR检测结果(mm/min，±s)

表1 两组患者鼻黏膜纤毛MTR检测结果(mm/min，±s)

组别n 术前 术后3个月 术后6个月实验组307.55±1.38 6.80±1.98 7.05±1.85对照组307.36±1.45 4.80±2.55 4.94±2.48

3 讨 论

鼻腔主要由呼吸道表面覆盖的纤毛上皮层及其上方的黏液毯构成鼻腔黏液纤毛传输系统，主要功能有机械性防御、调温、调湿、嗅觉等功能。在呼吸道的防卫系统中黏液纤毛传输功能有举足轻重的作用［2］。下鼻甲黏膜上覆盖有纤毛上皮，上皮中含分泌细胞，黏膜下层腺体丰富，鼻腔黏液的清除和鼻黏膜湿润的保持，纤毛运动和黏液毯有着重要的意义。黏膜纤毛不断运动，“黏液毯”始终朝鼻腔后部移动，起到清洁鼻腔的作用。而完整的下鼻甲结构特别是下鼻甲黏膜的完整性［3］保障了这些功能。慢性肥厚性鼻炎在组织学上的改变主要是鼻黏膜固有层水肿，纤毛上皮化生，血管周围纤维组织增生［4］。

糖精试验具有简单、容易操作、敏感及可靠的特点，是黏液纤毛传输系统功能综合评估最常用的方法［2］。他主要通过记录糖精自下鼻甲某特定部位到达咽部的时间，间接地了解纤毛功能水平，但其主观性强，容易受检查环境(室温、鼻腔分泌物等)的影响。进行糖精试验检查时，放糖精颗粒位置优先选择在下鼻甲前内侧缘距下鼻甲前端稍后1 cm处，其较鼻底容易放置，而且不易受到鼻底分泌物的影响。作为检测鼻黏膜纤毛清除功能的筛选方法来说糖精试验方法可靠易行。

传统的手术方法即下鼻甲部分切除术治疗鼻塞的疗效肯定，但其为破坏性手术，术中术后易出血，手术造成的创面大，对鼻黏膜损伤较大，而术中切除范围不易准确掌握，切除过少则疗效欠佳，切除过多又容易引起鼻腔干燥或萎缩性鼻炎等并发症［5］，主要缺点是破坏了下鼻甲结构的完整性，其黏膜受损，从而破坏了鼻腔的加温、湿润及清洁等功能。其术后愈合时间较长，创面易结痂造成鼻腔干燥、痂皮脱落、鼻出血等。而手术后下鼻甲切除的创面愈合为瘢痕性，正常的下鼻甲黏膜表面纤毛结构遭到破坏，下鼻甲正常生理功能不同程度地受到影响。慢性肥厚性鼻炎治疗的最佳手术方式应是缩小下鼻甲体积同时最大限度地维持下鼻甲结构和下鼻甲黏膜的完整，从而最大限度地保护下鼻甲正常形态及解剖结构的完整性［6，7］。对肥厚性下鼻甲，以往处理的方法很多，如硬化剂注射、微波、激光、电凝、手术切除等。硬化剂注射效果不确切，微波、激光、电凝的方法会损伤鼻甲表面的黏膜，术后恢复慢，且破坏了鼻甲黏膜的加温、保湿功能，术后可能出现鼻腔干燥，远期疗效欠佳，复发率高［8］。

下鼻甲去骨及黏膜划痕微创减容术是一种微创手术，其在缩小下鼻甲体积的同时最大程度地保护了下鼻甲的功能。对下鼻甲骨性增生肥厚者，行下鼻甲去骨及黏膜划痕微创减容术疗效较好，即使下鼻甲黏膜局部肥厚者，手术时也还可辅以肥厚下鼻甲黏膜表面横向划痕，在缩小下鼻甲体积的同时使下鼻甲解剖结构的完整性得以最大程度的保留，术后生理功能恢复快，术腔结痂和鼻腔干燥等并发症少。本研究表明，下鼻甲去骨及黏膜划痕微创减容术能最大程度的保留下鼻甲黏膜完整，缩小下鼻甲的同时使下鼻甲与鼻中隔之间的空间增加，改善了通气，并维持鼻腔的正常生理功能，是治疗慢性肥厚性鼻炎的一种理想选择。

［1］袁 萍.下鼻甲粘膜下切除术与下鼻甲部分切除术临床比较分析［J］.四川医学，2011，23(3):412－413.

［2］张 罗，韩德民，王 琪.鼻腔黏液纤毛传输系统功能的评估［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13(7):507－510.

［3］杨 睿，陈 洋.功能性下鼻甲黏膜下成形术93例分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11(15):3701－3702.

［4］封新荣，张红霞，刘 英，等.低温等离子射频消融下鼻甲对鼻黏膜功能的影响［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13(5):322－324.

［5］冯世斌，封继明.低温等离子射频消融术与微波治疗慢性肥厚性鼻炎的疗效比较［J］.微创医学，2013，8(6):703－705.

［6］Scheithauer MO.Surgery of the turbinates and“empty nose” syndrome ［J］.Laryngorhinootologie，2010，89(Suppl1):S79－102.

［7］董 晶，徐永昌，曹建国，等.慢性肥厚性鼻炎不同手术方式比较［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，15(8):461－464.

［8］零兴勤，何中扬，覃宏康，等.慢性鼻－鼻窦炎鼻内镜术中同时射频消融肥大下鼻甲的疗效观察［J］.微创医学，2014，9(1):110－111，14.