电话随访干预对亚临床甲状腺功能减退症病人服药依从性的影响

於丽红，苏胜偶，王 绵，周 红，田素斋，葛艳红

亚临床甲状腺功能减退症（subclinical hypothyroidism，SCH）简称亚临床甲减，是一种临床上比较常见的内分泌代谢疾病，因无任何症状，或症状轻微、缺乏特异性而不易被病人重视。部分病人因为记忆力减退，不能按时按量服用药物，有的病人不能按时复诊，从而影响了病情的控制、甲状腺功能的恢复和疾病的预后。有研究证实，电话随访干预可以为病人提供个体化指导，提高其对疾病的认识和服药依从性，改善疾病的预后和转归［1］。本研究将电话随访干预方式应用于亚临床甲减病人的服药指导中，取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月─6月在我院内分泌科门诊就诊的符合亚临床甲减诊断标准的120例病人为研究对象。采用随机数字表法分为对照组和试验组各60例。纳入标准：①血清促甲状腺激素（TSH）升高，即TSH＞4.31mIU／L（我院TSH正常参考值范围是0.35mIU／L～4.31mIU／L），而游离甲状腺激素（FT4）正常，初次确诊为亚临床甲减的病人；②年龄18岁～65岁；③根据中国医师协会内分泌代谢科分会制定的关于亚临床甲减合理服药指南，符合用左甲状腺素钠（L－T4）干预标准的亚甲减病人（TSH＞10 mIU／L并出现甲状腺功能减退的临床症状，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性者；TSH介于4mIU／L～10mIU／L，妊娠、儿童、TPOAb水平增高、甲状腺超声低回声的证据、持续不孕的妇女、有弥漫性或结节性甲状腺肿，或有临床甲减的症状者；④同意参加研究，并签署知情同意书。排除标准：①非亚临床甲减所致TSH升高的情况，如临床甲减病人L－T4替代剂量不足、严重疾患恢复期病人暂时性TSH升高、破坏性甲状腺炎恢复期、注射TSH、慢性肾病、循环TSH抗体存在及TSH受体存在突变而失去活性等；②不符合用L－T4干预标准的亚甲减病人；③患有其他心、脑、肝、肾等疾病；④语言沟通障碍者。本研究符合医学伦理原则，并经过医院伦理委员会审核批准。两组年龄、性别、文化程度一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。研究结束时试验组失访2例，对照组失访8例，共110例完成本研究。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组病人接受内分泌专业医师的常规检查，并根据中国医师协会内分泌代谢科分会制定的合理服药指南，以及病人的病情制订治疗方案，指导其合理饮食、正确服药和复诊。试验组在对照组方法的基础上，增加电话随访干预方式。具体方法：①建立随访档案。设立随访登记表，包括随访对象的编号、姓名、性别、年龄、家庭住址、手机号码以及随访日期、随访人。每次随访均详细记录病人存在的问题，便于下次随访时有针对性的解决。②随访时间。第1次电话随访在第1个月病人初诊后3d～7d进行，第2个月和第3个月在病人复诊前1周进行随访，每月随访1次。根据病人不同情况每人随访4次～6次。③随访内容。按照预先设计好的随访内容观察表进行电话随访，内容包括询问病人目前的身体和心理状态，及时进行心理疏导，消除其不良情绪；了解其对亚甲减疾病知识的掌握情况，并随时给予个体化的讲解和指导；了解病人服药的依从性情况，根据病人的依从性情况分别给予鼓励、督促和指导；提醒病人下次复诊时间，从而保证其按时复诊。

1.3 研究工具 ①评估量表，内容包括编号、初诊时间、姓名、性别、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式等；②亚甲减疾病知识调查问卷，包括有关亚甲减的基本知识、检查、服药、饮食和复诊，共24个问题，每题1分，满分24分。该问卷经5名内分泌专家进行内容信度检验，S－CVI／Ave＝0.88，对15例病人进行预调查，问卷的内部一致信度为0.816，内容效度为0.912，具有较好的信效度；③亚甲减病人服药依从性调查问卷，该问卷根据2008年Morisky编制的8个条目自我报告式依从性调查问卷（Morisky Self－reported Adherence Questionnaire，MAQ），结合亚临床甲减疾病的特点稍加修改，共10个条目，答案分为“是”或“否”两种，回答“是”计1分 ，回答“否”计0分。得分越高，依从性越差。该问卷内容效度测定，S－CVI／Ave＝0.90。对15例病人进行预调查，问卷的内部一致信度为0.882，内容效度为0.908，具有较好的信效度。

1.4 统计学方法 采用Epidata数据录入，由双人进行数据的录入及核对。所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行分析。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两组病人干预前后疾病知识得分比较（见表2）

表2 两组病人干预前后疾病知识得分比较（中位数）

2.2 两组病人服药依从性得分比较（见表3）

表3 两组病人服药依从性得分比较（中位数）

3 讨论

亚临床甲减是一种常见的内分泌代谢疾病，近年来发病率有逐渐上升的趋势，且随年龄增长而增高，60岁以上女性可高达15%～20%［2］。亚临床甲减对人类健康的影响主要是会发展为临床甲减，还可引起脂代谢异常，诱发或加重动脉粥样硬化，是冠心病的独立危险因素［3］。对育龄期妇女来说，妊娠合并亚临床甲减可增加流产、早产、胎盘早剥等并发症［4］，妊娠高血压、贫血及血脂代谢异常等的发生率也会明显增高［5］，因此，亚临床甲减对人类健康的影响正成为内分泌科、妇产科和生殖医学研究领域的热点。

亚临床甲减是一种慢性疾病，病人服药依从性将直接影响到疾病的预后。目前世界上较为公认的依从性的定义是病人的行为（服药、饮食及生活方式）与临床医嘱的符合程度［6］。服药依从性指病人服药的行为与健康照护提供者推荐的规范一致的程度［7］。在慢性病管理中，病人服药依从性尤为重要。亚临床甲减是临床甲减的早期阶段，病人可存在记忆力减退等甲减症状，比其他慢性病病人更容易出现忘记按时服药现象。如不做好对亚临床甲减病人的临床随访工作，适时进行健康教育，可导致病情加重，进一步发展为临床甲减和出现心血管疾病等并发症。因此，亚临床甲减病人服药依从性将直接影响到疾病的预后和转归。依从性好的病人可以维持正常的甲状腺功能，阻止向临床甲减的进展；而依从性差的病人可能会发展成临床甲减，出现血脂异常和心血管疾病。育龄期妇女可出现不孕、不育，妊娠期亚临床甲减可导致流产、早产、胎盘早剥等不良妊娠结局，甚至影响到后代神经系统的发育［8］。因此，提高亚临床甲减病人的服药依从性对于病人的预后和转归至关重要。提高依从性的主要方法是采取多种形式的健康教育，而电话随访是将健康教育延伸到院外的一种简单、快捷、方便有效的形式，易为病人接受，对提高服药依从性有非常重要的作用［9，10］。随着现代电子通讯设备的发展，手机的使用越来越普遍。因此，通过手机联系病人进行临床随访，了解病人的病情，进行个体化指导，普及相关的知识，从实际意义上让病人在“知”（增加疾病和服药知识）、“信”（相信健康教育内容、信任为其服务的医务人员）、“行”（改变行为、生活方式）三方面均有所提高，最终达到提高病人服药依从性，增强治疗效果的目的。电话随访可以督促病人遵医嘱服药，帮助病人采取健康的生活方式，按时复诊，从而有利于疾病的控制和病情的恢复。有研究证实电话随访可提高急性脑梗死病人出院后对疾病知识的掌握程度和服药依从性，改善病情，阻止并发症的发生和发展［11］。

本研究结果表明，通过电话随访方式可以提高亚临床甲减病人对自身疾病的认识和服药依从性，督促病人规律服药、定时复查甲状腺功能，从而阻止其向临床甲减发展，降低发生心血管疾病的风险，改善疾病的预后。

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