正念行为干预在肺结核合并慢性阻塞性肺疾病病人健康教育中的应用

李佳宁，郭 霞，王红阳

慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺结核（PTB）的患病率、病死率均较高，当两病并存时，病人的致死率、致残率有上升的趋势［1］。慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的病人受机体营养消耗过多、长期应用糖皮质激素等方面的影响，病人免疫功能及抵抗力下降，易诱发或加重感染。同时由于治疗时间较长、疾病易复发及受药物副反应的影响，病人的心理负担较重，加上缺乏疾病相关知识，部分病人不配合治疗或中断治疗，这不仅影响了病人的康复，还严重威胁着病人的健康和生活质量［2，3］。因此，应对病人实施正确积极的健康教育以减轻病人的心理负担，提高治疗效果。以正念为基础的心理疗法使人们对生命有一种重新的认识，提升生活的境界，以达到全面健康，它已成为心理治疗领域的一个新趋势。近年来，国内学者将正念技术引入慢性疾病（如心脏疾病、肿瘤）康复的辅助治疗中，取得了一定疗效［4］。本研究将正念训练应用于对肺结核合并慢性阻塞性肺疾病病人的健康教育中，以寻求针对此类病人更有效的健康教育方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年10月─2013年10月在我院住院治疗的临床诊断为肺结核合并慢性阻塞性肺疾病病人89例，其中男48例，女41例；年龄58岁～76岁，平均65.3岁；浸润型肺结核37例，空洞型肺结核18例，干酪型肺炎27例，结核性胸膜炎7例；合并轻度慢性阻塞性肺疾病10例，合并中度慢性阻塞性肺疾病79例；痰结核菌培养阳性78例。入院时1s用力呼气容积／用力肺活量（FEV1／FVC）平均值为（53.6±3.8）%。将89例病人按随机数字表法分为对照组44例和观察组45例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组病人的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组病人均在接受全程、低剂量、规律抗结核治疗的同时，根据病原菌及其药物敏感性选择第二代或者第三代头孢菌素、氨基糖苷类抗生素、甲硝唑或喹诺酮类药物，必要时给予适量的抗真菌药物以增强机体的免疫能力，调节酸碱失衡等。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组干预方法 对照组接受系统健康教育，具体内容为：①知识宣教。采用一对一、集中授课和展板宣传等方式进行肺结核疾病知识宣教，讲解肺结核的传播方式、预防措施，介绍抗结核药物的种类、名称、用法及可能出现的不良反应；指导病人认识慢性阻塞性肺疾病与肺结核之间的关系，合理安排休息、运动和营养支持的重要性。依据病人理解能力，循序渐进讲解肺结核知识，尤其是其预后、对机体的影响等，以达到强化教育的目的。每2周安排1次病友交流，增加间接成功经验；对病人家属及朋友进行相关知识讲解，指导其关心和帮助病人，给病人支持和信心。每2周集中授课1次，授课人分别为医生、护士及营养师，授课结束后解答病人的疑问。②营养干预。由营养师根据病人营养状况制定个性化营养方案，糖类、脂类和蛋白质的供应比例为5∶3∶2；热量摄入控制在167.2kJ／（kg·d）～209.0kJ／（kg·d），蛋白质摄入15g／（kg·d）～2.0g／（kg·d），糖类在每天300g左右。提供膳食种类、宜用和禁用的食物；额外补充维生素和矿物质，尤其是钙。主动对病人和家属做好肺结核和慢性阻塞性肺疾病的指导，使病人明白饮食治疗在康复中的重要作用；病人营养情况及膳食情况每2周评价1次，根据评价结果及时调整方案。③运动支持干预。根据病人实际情况安排肺康复锻炼，包括呼吸训练、有氧运动和抗阻训练等，锻炼强度从40%的强度阈值开始，逐渐增加。

1.2.2.2 观察组干预方法 观察组在系统健康教育基础上进行正念行为训练。①第一阶段：通过宣传指导使病人认识到肺结核疾病对机体及生活的影响是其焦虑、抑郁产生的原因之一；向病人渗透正念训练宗旨、内容、要点、注意事项，使其更好地接受干预，时间为1周；②第二阶段：学习并练习躯体扫描技术，指导病人从头到脚地感知身体各部位当下的感受，指导集中练习1次，时间为1周。③第三阶段：进行正念呼吸训练、正念运动练习、正念放松训练、渐进性肌肉松弛法和正念五官训练。正念呼吸训练是指导病人将注意力集中在呼吸的感觉上，专注于呼吸或者呼吸所带动的腹部起伏；正念运动练习是指导病人在运动过程中要专注于当下运动，以培养集中的、平静的、灵活的注意力和觉知；正念放松训练是指导病人进行半微笑练习，使病人保持良好情绪；渐进性肌肉松弛法是指导病人将注意力集中在肌肉松紧的感觉上，增加肌肉松紧的感觉敏感度，学会放松；正念五官训练是从指导病人视觉、触觉、味觉、听觉、嗅觉5方面，带着不分析、不批判、不反应的态度觉知身边的事物，更少地受外界影响，接受所处的生活环境。集中训练5次或6次，每次90min～120min，5人～8人为1组，集中训练后安排病人进行体验交流和讨论。其余时间病人自行练习，强调病人练习中重点观察体会自己的思维、冲动和情绪等内心活动过程，但不评价；时间为4周。④第四阶段。在治疗师指导下进行强化巩固训练，每周训练3次，每次90min，每周训练结束后进行交流总结。整个训练持续8周，地点为我院病人活动中心（为保证质量，聘请华北理工大学附属医院心理医生担任本研究的心理治疗师）。

1.2.3 评价方法 ①治疗效果判定。治疗8周后对治疗效果进行评价，复查CT了解结核病灶控制情况（结核病灶较治疗前缩小≥30%为治疗有效），治疗2个月末痰菌阴转情况（连续3次痰涂片找抗酸杆菌阴性视为痰菌阴转），并采用改良英国呼吸困难指数（MRC）对呼吸困难进行测评。②营养风险筛查。采用NRS 2002进行营养风险筛查，筛查内容包括人体学测量、近期体质量变化、膳食摄入情况和疾病严重程度4个方面。NRS 2002总分＝营养状况评分＋疾病严重程度评分（年龄＞70岁者加1分），总分0分～7分，总评分≥3分者说明存在营养风险。③正念水平测评。采用正念注意觉知量表（Mindful Attention Awareness Scale，MAAS）进行测评，该量表是单维度结构，包括15个项目，涉及日常生活中个体的认知、情绪、生理等方面。计分方式采用李克特6级评分法（范围从“几乎从不”到“几乎总是”），各项目均为1分～6分。分数越高表示个体在日常生活中的对当下注意和觉知的水平越高。④T细胞亚群水平检测。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人治疗效果比较（见表2）

表2 两组病人治疗效果比较

2.2 两组病人干预前后营养风险指数及正念水平比较（见表3）

表3 两组病人干预前后营养风险指数及正念水平比较（±s） 分

表3 两组病人干预前后营养风险指数及正念水平比较（±s） 分

组别 时间 例数 营养风险 正念水平对照组 干预前 44 3.96±1.4653.00±5.32干预后 44 2.58±0.541） 54.00±4.89观察组 干预前 45 3.86±1.38 52.00±5.37干预后 45 1.84±0.661）2） 58.00±4.781）2）1）与干预前比较，P＜0.05；2）与对照组干预后比较，P＜0.05。

2.3 两组病人干预前后T细胞水平比较（见表4）

表4 两组病人干预前后血浆T细胞水平比较（±s）

表4 两组病人干预前后血浆T细胞水平比较（±s）

对照组 干预前 44 12.33±7.51 36.72±10.58 28.36±9.48干预后 44 14.91±8.421） 41.44±11.211）22.92±8.401）观察组 干预前 45 12.48±7.62 37.50±10.96 27.98±9.56干预后 45 17.75±9.861）2）49.54±12.141）2）18.10±9.061）2）1）与干预前比较，P＜0.05；2）与对照组干预后比较，P＜0.05。

3 讨论

肺结核合并慢性阻塞性肺疾病的发病率逐年上升，慢性阻塞性肺疾病成为影响肺结核治疗效果的关键因素［5］。为提高肺结核合并慢性阻塞性肺疾病的治疗效果，临床上除早期、全程、规律化疗外，还注重对病人的免疫功能和营养的干预。为此本研究中两组病人均给予包括心理支持、营养及肺康复训练等方面的系统健康教育，以提高病人机体营养状态和免疫功能［6］。曹松玉等［7］通过Meta分析显示，对肺结核病人进行系统健康教育能提高病人对肺结核相关知识的知晓率、治疗依从性及改善营养状态，对控制结核病有较好的促进作用。营养风险是指现存的或潜在的营养因素导致病人出现不良临床结局的风险，主要特点是营养风险与临床结局密切相关，改善临床结局是临床营养支持的终点［8］。慢性阻塞性肺疾病病人因反复感染的慢性消耗、呼吸困难、膈肌活动受限影响胃膨胀及咳嗽、咳痰、服用药物使食欲下降，使能耗增加而出现营养不良，故营养风险增加。而营养不良又进一步损害慢性阻塞性肺疾病病人的免疫功能，结核病的免疫是以细胞免疫为主，人体抵抗肺结核获得性免疫力主要由T细胞介导，以CD4＋T细胞的作用最为关键，其次是CD8＋T细胞免疫，CD4＋T细胞下降，CD8＋T细胞相对增多，因而CD4＋／CD8＋比值下降及倒置是结核病病人免疫受损的最主要表现［9］。苏德苹［10］研究指出，科学的运动康复可以提高慢性阻塞性肺疾病病人免疫机能，改善营养代谢，提高病人生存质量。健康教育是结核病防治的一个重要环节，疾病的控制除了与合理治疗有关外，还与病人具有的健康知识、信念、遵医行为和良好的生活方式密切相关［11］。为此，有学者提出全程的系统健康教育与督导是结核疾病病人康复的基础和前提。本研究中由于采用系统的健康教育充分调动了家属的主观能动性，增加了病人的自尊及被爱的感觉，并能以积极心态面对各种问题，同时也避免了病人不能进入角色或病人的角色行为得不到家属理解与支持的现象，鼓励病人进行力所能的活动，使病人及家属对结核病具有正确的认知和树立良好的健康信念，因此病人的疗效得到了提高。

本研究还显示，在观察组的基础上给予正念疗法对慢性阻塞性肺疾病病人的临床治疗起到一定的强化作用。表4结果显示，观察组的CD3＋T细胞、CD4＋T细胞数目均有一定程度提高，CD8＋T细胞数目下降。正念训练是一种以正念为核心的冥想放松训练方法，通常可以被看做一系列与自我调节相关的心理过程，在此过程中，帮助训练者逐渐以思维的存在模式替代不良情绪，增加个体的积极情感体验，改善个体对消极事件的应激反应方式［12］。有研究显示，正念训练可提高病人体内T细胞的产物IL－4增多，增多的IL－4因子对免疫细胞的分化和成熟起重要的调节作用。本研究发现正念训练可进一步提高慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的免疫功能。国内有研究者对117例艾滋病感染者进行正念练习，发现正念疗法能够延迟实验组CD4＋T细胞的下降水平［13］。结合文献分析认为在生理方面，正念训练还可调节病人的基础新陈代谢、自主神经功能，改善病人睡眠，有助于病人免疫机能的稳定和提高［14］；在心理方面，正念训练可缓解压力，减少疾病引起的焦虑、疼痛、睡眠失调等问题，从而提高机体内T细胞的水平［15］，因而有助于肺结核合并慢性阻塞性肺疾病病人免疫功能的稳定及提高。营养风险与免疫功能密切相关，提示人体良好的营养状况可延缓衰老，提高机体免疫功能，但关于人体免疫与营养素关系的研究不多，因此两者的关系尚需进一步扩大样本量进行研究。

4 小结

本研究结果显示，正念疗法对肺结核合并慢性阻塞性肺疾病病人的临床治疗起到一定的强化作用。正念训练作为个体自我调节方法，实施简单，熟悉一定的方法和技巧后可自行练习，长期坚持有助于个体应对不良事件的刺激。但本研究未对正念行为对病人巩固期的影响进行研究，在以后的研究中将跟踪了解病人的练习情况，以进一步验证正念疗法的有效性。

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