护理干预对妊娠合并甲状腺功能减退症病人妊娠结局的影响

路 潞，樊雅静，王 丹，韩 微，张 娟，黄 凌

妊娠合并甲状腺功能减退症包括临床甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症，其发病率分别为0.3%～0.5%和2.0%～3.0%［1］。其中妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症因临床表现不明显易被忽视，导致对妊娠结局产生不良影响。妊娠合并甲状腺功能低下引起的流产、贫血、妊娠期高血压、胎盘早剥、畸胎、产后出血、死胎、低体重儿及新生儿呼吸窘迫综合征的发生率增加［2］。孕早期的甲状腺功能减退是新生儿神经发育迟缓的一个独立危险因素，母亲甲状腺功能减退会影响胎儿神经系统发育，造成后代不可逆的神经发育缺陷和智力水平低下，并可致胎儿生长受限、胎儿畸形、死胎、死产及围产儿死亡的发生率明显增高，故早期治疗尤为重要［3］。我院产科对初次产检孕产妇均进行甲状腺功能筛查，通过筛查确诊妊娠合并甲状腺功能减退症的孕产妇，将其纳为高危孕产妇管理，积极治疗妊娠合并症，采用危重孕产妇抢救管理临床模式及“3P”护理管理模式［4，5］对孕产妇从初次产检建卡筛查直至分娩后的全程进行护理干预，并取得了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—12月在我院初次产检筛查后确诊为甲状腺功能减退症的孕产妇110例设为干预组，年龄21岁～45岁，平均33岁；另选取无其他妊娠合并症或并发症的孕产妇1 141例设为对照组，年龄20岁～45岁，平均32.5岁。

1.2 干预方法 对照组采用妇产科常规护理方法。干预组在常规护理的基础上给予综合护理干预措施，具体如下。

1.2.1 产前建卡筛查 我院要求孕妇孕12周或13周到产科门诊建卡初检并在第1次产检时筛查甲状腺功能三项。根据中华医学会内分泌分会和中华医学会围产医学分会推出的“妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南”，若10mIU／L＞促甲状腺激素（TSH）＞2.5mIU／L，无论血清游离甲状腺素（FT4）是否降低均按临床甲状腺功能减退处理，到内分泌科就诊。我院自2007年12月起成为上海市4个危重孕产妇抢救中心之一［6］，对于妊娠合并症的孕产妇在第一时间就可通过绿色通道实施多学科联合诊治。妊娠合并甲状腺功能减退症孕妇应在内分泌科与产科医生联合诊治下，定期复查甲状腺功能并根据复查值调整甲状腺素的剂量，持续用药至胎儿出生。

1.2.2 妊娠早期（孕13周～27周）护理 产科门诊护士应熟知甲状腺功能减退症的临床表现，做好其有无甲状腺功能减退症既往史或刺激因素的评估，了解患病经过。在产检期间为妊娠合并甲状腺功能减退症的孕妇开设健康教育课程并进行心理护理干预，评估有无不良的情绪反应及影响因素（包括家庭支持系统）。向甲状腺功能减退症孕妇及家属介绍妊娠合并甲状腺功能减退症的发病机制和临床表现，说明甲状腺激素替代治疗的效果良好，消除孕妇及家属的顾虑，增加甲状腺功能减退症孕妇接受治疗的依从性，通知孕妇定期到产科及内分泌科进行相关诊治。

1.2.3 妊娠中、晚期（孕28周～42周）护理 一般妊娠10周就可用Doppler仪器听到胎心，孕30周起使用胎心监护仪进行胎心监护并保存记录。孕18周左右能自觉胎动，指导孕妇自数胎动，每天早、中、晚计数3次（正常胎动：每小时≥3次或每12h≥10次），如有异常立即来院就诊。嘱咐孕妇按时到医院产检，包括胎儿监测及孕妇甲状腺功能监测。询问是否按医嘱服药，不可随意停药或变更剂量。妊娠晚期若有见红、破水及阵痛等临产先兆，应立即到医院就诊。

1.2.4 临产前护理 住院期间若无特殊情况，常规早、中、晚胎心监护3次。监测生命体征，观察有无寒战、皮肤苍白等体温过低表现及心律不齐、心动过缓等症状，密切观察病情发展（是否出现黏液性水肿、怕冷、易劳、反应迟钝及表情淡漠等甲状腺功能减退症的严重表现），发现异常及时通知医生。仍需按医嘱服药，观察病情变化及用药后反应。指导产妇合理饮食、少量多餐，给予高蛋白、低钠、低脂饮食，鼓励进食含碘丰富的食物（如海带、紫菜等），多食蔬菜、水果。若无胎膜早破者可以多下床走动，促进肠蠕动，预防便秘。病房定时开窗通风，保持空气流通，注意保温，避免受凉。若有剖宫产指证则根据具体情况给予剖宫产，但是术前应注意全面评估，警惕甲状腺功能减退症影响多器官功能而对围术期产生不良影响。

1.2.5 分娩期护理 ①第一产程护理。严密监测胎心（每小时听诊1次），无特殊情况按第一产程护理常规使用胎心监护仪给予胎心监测。进入活跃期后给予产妇氧气吸入，在宫缩间歇时鼓励进食，补充能量，进食少者遵医嘱给予补液支持治疗。对于较为紧张烦躁的产妇，指导其在宫缩时进行深呼吸，深呼吸可以配合宫缩节奏缓解阵痛。助产士应注意多与产妇沟通（有条件可实施导乐分娩），给予鼓励，减轻阵痛带来的紧张情绪，增强自然分娩的信心。此外，调整呼吸还有助于消除肌肉的紧张，减缓自主向下用力，避免宫颈水肿。②第二产程和第三产程护理。宫口开全进入第二产程后全程胎心监护，指导产妇合理用力，缩短第二产程时间。若第二产程有延长趋势或发生胎儿窘迫，可考虑剖宫产或产钳助产尽早结束第二产程，胎儿娩出后立即注射宫缩剂。第三产程中协助胎盘顺利娩出，必要时行人工剥离胎盘术，注意产后出血发生的先兆迹象。进入第二产程即做好产妇及新生儿抢救准备，我院作为上海市危重孕产妇抢救中心，实施“3P”危重孕产妇抢救护理管理模式（抢救设备最佳状态；护理技能最佳发挥；抢救预案最佳途径、应用）［5］，抢救响应速度切实有效。③产后护理。产后2h每间隔30min按压宫底，观察子宫收缩及出血情况，检查会阴切口有无血肿，监测血压。鼓励产妇尽早进食，以半流质为主，补充过多的体力消耗。一般产后观察2h后将产妇送至产休病房，协助产妇尽早自行解小便，但应注意直立性低血压引发晕厥。产后24h内仍需密切观察子宫收缩及阴道出血情况。有些产妇随着妊娠的进展，抗甲状腺激素抗体滴度有所下降，甲状腺功能减退症状可以获得改善，但是产后可出现反弹现象。因此还需定时监测甲状腺功能，根据检测结果及时调整药物剂量，避免过量或不足。产妇服用的甲状腺素药物（一般选用左旋甲状腺素，即优甲乐）基本不能通过乳汁，可以正常哺乳，但应监测新生儿甲状腺功能。

1.3 效果评价 比较两组孕产妇早产、产钳助产、产后出血发生情况及两组新生儿死胎和畸形发生率、1min Apgar评分、出生体重。

1.4 统计学方法 采用SAS8.2统计软件分析数据，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕产妇早产、产钳助产、产后出血发生情况比较（见表1）

表1 两组孕产妇妊娠结局比较 例（%）

2.2 两组新生儿死胎和畸形发生率、1min Apgar评分及出生体重比较（见表2）

表2 两组死胎和畸形发生率、1min Apgar评分及出生体重比较

3 讨论

3.1 护理干预对孕产妇妊娠结局的影响 妊娠合并甲状腺功能减退症近年来发病率呈上升趋势，且亚临床甲状腺功能减退症缺乏特异的临床表现，更容易被忽略，如妊娠早期未发现并进行系统治疗将对孕产妇妊娠结局产生严重的不良影响。医学界的高度重视将带动护理的全面跟进，特别是在健康教育、心理护理、分娩期病情观察及抢救配合等方面起着与医疗并重的作用。从表1可以看出，配合医疗的全程护理干预，妊娠合并甲状腺功能减退症孕产妇在早产、产后出血及产钳助产与无孕期合并症孕产妇结局比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 护理干预对胎儿及新生儿结局的影响 妊娠合并甲状腺功能减退症对于胎儿及新生儿的不良影响后果严重。分娩期严密的母婴监护及产程观察，助产士发现异常情况并及时汇报为产科医生的决策及抢救时机提供了强有力的保障。从表2可以看出，胎儿娩出后新生儿1min Apgar评分及新生儿出生体重与无孕期合并症孕产妇比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明护理干预效果良好。

3.3 心理护理干预对妊娠合并甲状腺功能减退症孕产妇的重要意义 有研究表明甲状腺功能异常与抑郁障碍密切相关，甲状腺功能亢进或减退都可导致抑郁障碍，亚临床甲状腺功能减退症增加了抑郁症的发病率，甲状腺功能减退病人表现以抑郁为主［7］。怀孕及分娩本身会为孕产妇带来复杂的情绪反应，大多数孕产妇在兴奋愉快的同时也会有焦虑、恐惧的情绪产生，比如担心胎儿有无畸形、能否顺利分娩、分娩过程中的痛苦及母儿安危，还有家庭经济环境诸多因素等都会对孕产妇造成不同程度的心理反应。妊娠合并甲状腺功能减退症的孕产妇更有可能会产生抑郁障碍而不为自己和家人感知，甚至大多数医护人员也不够重视。因此在产检初期对妊娠合并甲状腺功能减退症孕妇进行心理评估，及早发现有无不良的情绪反应并给予相对应的心理支持对孕妇有着积极的意义。

4 小结

从初次产检到分娩后的全程护理干预对于改善妊娠合并甲状腺功能减退症孕产妇妊娠结局具有重要的意义。在妊娠过程中严密监测孕妇和胎儿的情况，注重孕妇的心理反应，密切关注流产、早产、子痫前期、糖尿病、妊娠期贫血及胎儿发育异常等并发症的出现并及时处理，不仅可以最大限度地改善甲状腺功能减退症孕妇母儿围产结局和保障母婴安全，更是对于家庭、社会都有着积极意义。

［1］ 邹冬冬.妊娠与甲状腺功能减退［J］.中国妇幼保健，2013，21（28）：3531－3533.

［2］ Leung AM.Thyroid function in pregnancy［J］.J Trace Elem Med Biol，2012，26（2－3）：137－140.

［3］ 陈莹莹，张力，刘兴会.妊娠合并甲状腺减退症筛查与干预［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：158－160.

［4］ 李华萍，黄亚绢，顾京红，等.危重孕产妇抢救管理临床模式研究［J］.中国妇幼保健，2011，26（27）：4170－4172.

［5］ 樊雅静，路潞，黄凌，等.“3P”模式在危重孕产妇抢救及护理中的应用［J］.解放军护理杂志，2014，31（11）：63－65.

［6］ 朱丽萍，何丽萍，秦敏，等.上海市危重孕产妇抢救网络建设及成效［J］.中国妇幼保健，2010（25）：150－152.

［7］ Dayan CM，Panicker V.Hypothyroidism and depression［J］.Eur Thyroid J，2013，2（3）：168－179.