系统化自我管理教育对2型糖尿病病人代谢指标和低血糖事件的影响

王丽娟，高俊香，张 兴，王红红，张 玥

糖脂代谢紊乱是糖尿病合并心脑血管疾病的主要危险因素。自我管理教育可以提高糖尿病病人自我管理行为能力，改变不良的生活方式，提高代谢指标达标率，减缓并发症的发生。自我管理教育是通过不同的教育形式使病人了解疾病的形成、自我管理、疾病的相关因素以及通过行为的改变来延缓和控制疾病的发展，让病人学会确定目标和调整心理状态以及解决问题，提高自身的管理能力［1］。美国糖尿病协会（ADA）建议，所有糖尿病病人都应获得按照国家标准实施的糖尿病自我管理教育，并且声称没有系统的糖尿病教育的治疗是不能被接受的［2］。本研究通过对糖尿病病人实施系统化自我管理教育干预，评价自我管理教育对住院2型糖尿病病人代谢指标、低血糖发生率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取某医科大学内分泌科2012年11月—2013年5月100例2型糖尿病住院病人为研究对象。纳入标准：①符合1999年WHO糖尿病诊断标准，临床医生确诊为2型糖尿病。②年龄＞18岁，生活能自理，具有良好的交流、沟通能力；③签署知情同意书，自愿参加。排除标准：①1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病。②合并严重心、脑、肾并发症。③意识不清，语言交流障碍的病人。将入组的病人按照随机数字表法分为观察组和对照组。在研究过程中，观察组退出2例，脱落率4%，对照组退出3例，脱落率6%。观察组男26例，女22例，年龄32岁～65岁（46.42岁±7.87岁），病程（4.87±1.77）年；对照组男25例，女22例，年龄33岁～64岁（47.21岁±7.25岁），病程（4.70±1.40）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组采用常规糖尿病健康教育。健康教育内容由本科糖尿病教育护士根据《中国糖尿病教育指南》制定，除个体化床旁教育，本科教育团队每周一、五采用多媒体集体授课，内容涵盖自我管理知识和技能：饮食、运动、药物、血糖监测、胰岛素注射、低血糖预防及救治、并发症的危害及防治。病室内放糖尿病宣传手册，供病人学习。出院后电话随访2次。观察组在对照组基础上实施由主管医生、教育护士、营养师、心理咨询师、糖尿病足伤口治疗师组成的教育团队进行系统化自我管理教育，具体实施方案如下：

1.2.1.1 自行设计纸质版《糖尿病病人健康档案》教育护士负责对病人进行自我管理行为现状的评估，住院期间及出院后在医务人员的指导下，由病人记录饮食、运动、用药、监测、不良事件（高低血糖、遗忘服药及注射胰岛素等）及代谢指标复查的日期。教育团队编写书面材料《糖尿病病人自我管理实践指南》，内容除介绍糖尿病治疗护理相关知识外还包括常见的认识误区：饮食误区、应用胰岛素和口服药的误区、血糖监测的误区 。病人人手一册《糖尿病病人自我管理实践指南》，可随时查看学习其中的相关内容，增强应对的能力。

1.2.1.2 系统化自我管理教育实施流程 ①饮食教育：主任医师、营养师、教育护士与病人在营养食堂亲身体验。主食如肉、蛋、奶、蔬菜的份数，具体量化到多少克，比如生米、生面蒸熟后的重量；并且能同类食物热量交换。应酬、社交饮酒的量；亲自品尝少油、清淡饮食；一个矿泉水瓶盖盐的重量为6g，每天不能超量。一日三餐分配亲自操作，在体验中学习。②运动教育：运动频率、运动量以及运动前后注意事项。在病人血糖、血压平稳的前提下选择适合自己的有氧运动（快走、慢跑、爬楼梯、跳舞等），每天餐后1h坚持运动30 min，休息30min测血糖，体验运动降低餐后血糖的喜悦，达到锻炼身体的目的。循序渐进，持之以恒。③药物指导：出院前教育护士检查病人是否熟知自己所服用药物、胰岛素的种类、剂量、用法、药物副反应、保存注意事项，提醒病人出院后不要随意调药、停药。④胰岛素注射与血糖监测技能采用示教与反示教，发现问题，及时当场解决，做到熟练掌握注射技能，符合规范；⑤低血糖的防治：病人低血糖的症状，进食食物的种类、分量、再次监测血糖的时间，由病人亲自讲解，同伴互相探讨，教育护士确认是否正确，还要掌握个体化监测血糖频率。⑥足部护理：教育护士准备不同水温的水桶；不同质地、不同颜色的毛巾，袜子、鞋子；病人亲自选择，护士确定是否正确并说明原因。⑦并发症危害体验：利用模拟工具让病人体验糖尿病视网膜病变、脑血管病变、四肢远端血管、神经病变、糖尿病足并发症带来的不便，认识后果的严重性，引起重视。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 测定糖化血红蛋白含量、达标率及血脂指标

分别于干预前及干预后测定病人糖化血红蛋白、血脂水平 ［总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）］，由护士采集静脉血送检。依据2010年《中国2型糖尿病防治指南》，HbA1c＜7%为控制目标。

1.2.2.2 低血糖评定 2005年美国糖尿病学会（ADA）将低血糖分为两型，①症状性低血糖：临床典型低血糖发作，伴有典型低血糖症状且血糖＜3.9 mmol／L；②相对低血糖：有典型低血糖症状，但血糖＞3.9mmol／L。

2 结果

2.1 干预前后两组病人糖化血红蛋白水平及达标率比较（见表1）

表1 干预前后两组病人糖化血红蛋白水平及达标率比较 %

2.2 干预后两组低血糖发生率比较（见表2）

表2 干预后两组低血糖发生率比较 例（%）

2.3 干预前后两组血脂指标比较 （见表3）

表3 两组病人干预前后血脂比较 mmol／L

3 讨论

3.1 系统化自我管理教育模式对糖尿病病人意义 2型糖尿病发病率的升高及严重的并发症已越来越引起人们的关注，到目前为止，糖尿病病人与非糖尿病病人相比，发生冠心病（CVD）的危险增加了40%，发生急性缺血性脑卒中的危险增加了60%，发生缺血性心血管病的危险增加了100%［3，4］。有研究显示，自我管理行为干预可以帮助病人在知识、信念的基础上建立院外健康行为模式，提高病人饮食、运动以及药物治疗的依从性，改变病人不良的生活习惯，控制或延缓糖尿病急性、慢性并发症的发生和发展，提高生活质量［5］。在美国对糖尿病教育者和教育项目实施双重认证制度，从而保证教育的质量［6］。本研究系统化自我管理教育借鉴此方法，强调通过以认证教育护士为主导的医生、营养师、心理咨询师、糖尿病伤口护理师的团队合作来提高病人自我管理行为的能力，有与之匹配的教材《糖尿病病人自我管理实践指南》，纸质版《糖尿病病人健康档案》，注重的是病人的全程参与，情景体验式的学习，提高应对技能。

3.2 系统化自我管理教育模式明显改善了代谢指标

本研究结果显示，干预后观察组血脂、糖化血红蛋白水平低于对照组，糖化血红蛋白达标率明显高于对照组。提示，系统化自我管理教育模式在改善血糖、血脂方面更具优势，有助于血糖、血脂的稳定达标。病人住院后对其进行全面评估，包括病人的一般情况、身体状况、并发症、居家的日常饮食、运动习惯、血糖监测情况、药物治疗情况、家庭支持系统、心理情况等。并根据评估结果及治疗需要与其一同确定教育需求，制订教育计划，为病人建立健康档案。病人人手一册《糖尿病病人自我管理实践指南》，可随时查看学习其中的相关内容，增强了应对技能。国内研究显示，利用同伴教育［7］、体验式健康教育［8］等可以提高病人自我管理能力，降低血糖。本研究采用情景体验式学习、示教与反示教、同伴教育、危害体验及出院前知识、应对技能检测、院外随访教育形式，使自我管理教育做到了连续性，使病人更容易做到饮食控制、规律运动、遵医嘱用药、血糖监测、足部护理、高血糖及低血糖的预防及处理，从而改善了病人糖化血红蛋白及血脂水平。

3.3 系统化自我管理教育模式可有效降低糖尿病病人低血糖的发生率 低血糖是糖尿病病人降糖治疗过程中的常见不良反应，低血糖的发生不仅影响了病人血糖达标也直接危害了糖尿病病人的机体健康，严重低血糖还可以导致心脑血管意外等并发症，甚至危及病人生命，一次严重低血糖的发生或其诱发的心脑血管事件可能会抵消病人血糖长期稳定所带来的益处。本研究结果显示，干预后观察组病人低血糖发生率明显低于对照组，说明系统化管理教育模式可有效降低低血糖事件发生率。自我血糖监测能够明显减少低血糖的发生率，并能及时发现病人低血糖及时救治，及时调整治疗方案及饮食量和运动强度。本组住院期间采用同伴教育使病人了解低血糖的症状、危害、救治办法，教育团队采用示教与反示教形式提高病人监测技能，与病人一起分析发生低血糖的原因，低血糖发作后15min再次测血糖，检测食物的种类、重量，记录在健康档案中，以便调整治疗方案，从而降低了低血糖的发生率。

综上所述，2型糖尿病是一种与生活方式密切相关的慢性、终身性代谢性疾病，系统化自我管理教育可提高病人自我管理行为能力，改善代谢指标。本研究结果表明，系统化自我管理教育以病人为中心，采用多学科教育团队开展的有与教育匹配的教材，采用多种教育形式，有效地改善了血糖、血脂指标，降低了低血糖发生率。但在实践过程中发现，健康教育是每个护士的职责，有认证资格的护士应统一培训，以较高水平的专业知识和技能服务于病人，还需延长随访时间，检验系统化教育模式的长期效果，为慢性病的管理模式提供参考价值。

［1］ 廖秀英，谢静.糖尿病心理健康教育临床观察［J］.内科，2009，4（3）：499－500.

［2］ 王运林.临床路径在2型糖尿病健康教育中的应用［J］.当代护士，2009，11：82－84.

［3］ 王薇.糖尿病与其他心血管病危险因素关系的流行病学研究［J］.国外医学：内分泌学分册，2004，24（3）：216－217.

［4］ Henrikssom KM，Lindablad U，Agren B，etal.Associations between body height，body composition and cholesterol levels in middle－aged men the coronary risk factor study in southern Sweden（CRISS）［J］.Eur J Epidemiol，2001，17（6）：521－526.

［5］ 毛庆华.糖尿病病人自我管理行为研究［J］.全科护理，2010，8（4C）：1069－1071.

［6］ 楼青青，朱伟燕.从美国的二重认证反思我国的糖尿病教育［J］.护理与康复2008，7（9）：647－649.

［7］ 夏丽芳，孙海霞，汪晓霞，等.同伴互动支持模式在糖尿病患者自我管理中的应用［J］.中华现代护理杂志，2011，17（28）：3356－3358.

［8］ 张育平，叶翠英，赵仪.体验式健康教育对老年2型糖尿病患者自我管理能力的影响［J］.中华现代护理，2012，18（7）2012－2013.