综合康复护理应用于脑卒中肩痛病人的效果观察

吕慧颐，郝建红，周卫红，许志强

脑卒中是一组好发于中老年人的急性脑血管病，其特点是发病率高、死亡率高、致残率高、并发症多等，是严重威胁人类健康的疾病。肩痛是脑卒中偏瘫病人的常见问题，肩痛会严重影响康复训练及治疗。目前研究认为，脑卒中病人肩痛是因为偏瘫肢体功能减退、肩关节活动受限、肩关节半脱位、肩关节肌张力增高、反射性交感神经营养不良以及肩部软组织病变等一系列因素［1］。偏瘫病人肩部病变处于一种恶性循环中，同时肩痛抑制肌肉的活动，增加了主动运动的困难。脑卒中病人肩痛的发生率为5%～80%，肩痛会延缓上肢功能的恢复，同时对日常生活能力产生影响［2］。康复治疗和护理的目的是通过输入正常的运动模式来促进正常模式的形成，最大限度地恢复运动功能和日常生活活动能力［3］。本研究通过运用综合性康复护理措施，预防和改善脑卒中偏瘫病人肩痛的症状，在临床实施过程中取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年5月─2013年10月在我院康复科接受治疗的脑卒中偏瘫病人20例。入院时均有肩痛，患侧上肢偏瘫运动功能评价（brunnstrom）分级为1级或2级者入选。全部病例均符合1996年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准［4］，并经头颅CT和／或MRI检查证实脑卒中，诊断为脑出血或脑梗死。入选标准：①首次发病，病程小于3个月，病灶位于一侧大脑中动脉供血区，一侧肢体瘫痪；②年龄45岁～65岁；③未接受康复治疗；④无严重认知障碍，无严重高血压、心脏病或药物不能控制的疼痛；⑤坐位平衡2级及以上；⑥无其他严重并发症。排除标准：①年龄＞65岁或＜45岁；②上肢有严重痉挛或疼痛；③严重认知障碍、言语障碍、精神障碍；④丘脑病变所致疼痛；⑤病前明显关节疾病所致疼痛及运动障碍；⑥未按规定进行康复治疗、无法评定疗效或资料不全影响疗效判断者。所有病人签署知情同意书。入选病人20例，随机分为对照组10例和观察组10例。对照组中男7例，女3例；年龄55.00岁±6.02岁；脑梗死4例，脑出血6例；左侧上肢瘫痪8例，右侧2例。观察组中男8例，女2例；年龄54.40岁±5.18岁；脑梗死3例，脑出血7例；左侧上肢瘫痪7例，右侧3例。两组病人一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法 对照组给予基本康复护理措施，主要包括：良肢体位保持、正确的转移方法；观察组给予综合康复护理措施，主要内容包括：①良肢位保持：包括仰卧位、患侧在下方的侧卧位、患侧在上方的侧卧位、床上坐位和轮椅坐位。各种体位执行期注重患侧肩关节位置的保持，使患肩勿受压。体位转换时要特别关注患肩的保护。②支具的佩戴：病人上肢处于软瘫期时，在坐位及站立位时应正确使用上臂吊带和肩吊带，待肩胛提肌等力量恢复时停止使用，同时避免长期悬吊，可能会造成肩关节内收、内旋畸形及前臂的屈肌痉挛。③康复体操：在不引起疼痛的条件下由康复护士帮助患肢的各关节做全范围内的前屈、后伸、旋转活动，使关节囊、关节周围的肌腱充分伸展，用力由小到大，然后对肌肉进行按摩。Bobath握手上举或患肢内旋位上举，无痛范围内前后摆动、耸肩，坐位推滚筒、毛巾、球等。用健手握患手做握手动作，或患手握放木棒训练。④患肢的保护：在护理时应特别注意，在帮助病人时应避免直接牵、拉、拽患肢。加强对病人的培训，保证动作到位，减免误伤。⑤关节挤压技术：病人坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，躯体向患侧倾斜达到患侧负重以使得肩、肘、腕关节在纵轴上进行自身的负重挤压。⑥心理护理：消除病人恐惧心理，告知疾病的进程及规范康复的重要意义。多体贴关心病人在日常生活中遇到的不顺，督促病人积极主动参与康复训练。争取家人的理解和配合，要求家人心理上给予支持与帮助。

1.3 评价指标 ①上肢运动功能评定：采用Fugl－Meyer上肢运动功能评分（FMA），包括肩部、肘部、前臂动作和腕部动作、手部功能、协调及速度测试等33项，每项评分0分～2分，共66分，总分越低，障碍越重。②日常生活活动（ADL）能力评定：采用改良巴氏指数（MBI），包括对进食、洗澡、梳妆洗漱、穿衣、控制大小便、如厕、床上转移、行走、上下楼等10项内容，根据受试者完成时是否需要帮助及帮助程度评定，总分100分，分数越低，障碍越重。③疼痛评定：采用视觉模拟评分法（VAS）评分。无痛0分；轻微疼痛：不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性痛，1分～4分；中度疼痛：跳痛或痉挛、烧灼感、挤压感和刺痛、触痛或压痛，5分～6分；严重疼痛：妨碍正常活动，7分～9分；剧烈疼痛：疼痛无法控制，10分。两组病人分别于入院时、8周后对相关指标进行评定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件包进行统计分析，数据以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人FMA评分比较（见表1）

表1 两组病人FMA评分比较（±s） 分

表1 两组病人FMA评分比较（±s） 分

周后对照组组别 例数 入院时 8 10 7.53±5.77 24.67±11.07观察组 10 9.40±7.48 39.73±10.14 P＞0.05 ＜0.05

2.2 两组病人ADL评分比较（见表2）

表2 两组病人ADL评分比较（±s） 分

周后对照组组别 例数 入院时 8 10 34.33±15.17 60.00±23.38观察组 10 35.67±20.34 65.00±13.36 P＞0.05 ＜0.05

2.3 两组病人VAS评分比较（见表3）

表3 两组病人VAS评分比较（±s） 分

表3 两组病人VAS评分比较（±s） 分

周后对照组组别 例数 入院时 8 10 7.33±1.54 1.73±1.22观察组 10 6.53±2.36 0.33±0.90 P＞0.05 ＜0.05

3 讨论

从解剖学角度看，肩关节在全身各关节中活动范围最大、最灵活。维护肩部的自然交锁机制、保持肩关节的完整性主要与静力性和动力性两方面因素有关［5］。为了顺利实现三维运动，肩关节结构较为特殊，属于一种最不稳固的球窝型结构。肩关节盂浅而小，虽然关节盂周围有纤维软骨构成的盂唇使之略微加深，但它仍只与1／4～1／3的肱骨头关节面相接，另外，肩关节囊薄而松弛。且囊的下壁没有韧带和肌腱纤维加强，因此最为薄弱。肩关节结构复杂，原因多样，其中脑卒中病人患肩部分或全部正常机制被异常或不平衡的肌张力所破坏，上肢屈曲痉挛模式占据优势，影响了肩关节活动度，可引起肩痛［6］。疼痛导致焦虑，焦虑导致心理矛盾冲突又加重焦虑，造成躯体紧张，从而加重疼痛。严重的疼痛可以导致抑郁。这些不良因素会使病人情绪消极，不能很好地配合康复训练，阻碍康复的进程。此外，脑卒中病人肩痛的发生与病人不正确的体位导致肩、腕关节损伤，上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍关系密切［7，8］。

肩痛是脑卒中病人最常见的并发症之一，不仅延缓上肢功能的康复，同时阻碍康复进展，从而影响病人的生存质量［9，10］。目前引起偏瘫病人肩痛的具体机制尚不明确，但家属及护理人员使用正确的护理措施、及时修改康复方案十分必要。有研究认为肩痛与肩关节活动受限、上肢的运动功能差、肩关节半脱位及痉挛有关［11］。偏瘫病人的康复治疗及护理，越早进行效果越好。如患侧肩关节的3周内不活动，就可出现关节周围软组织粘连，引起疼痛，从而使病人活动受限，进一步发展可导致肩关节挛缩［12］。因此，治疗与康复及护理应该同步。有研究显示，康复护理干预对病人运动功能、认知功能、日常生活活动能力和生活质量均起积极作用［13］。肩痛直接影响上肢功能的恢复，上肢功能障碍导致病人生活自理能力低下，病人生活质量差。康复的目标是最大限度提高病人功能，提高生活质量，让病人重新回归社会、回归家庭。康复专科护理是临床基础护理活动的重要组成部分之一。在疾病早期开展综合康复护理，以强化的专科护理力量，给予病人及家属指导，合理训练，避免误伤，可以降低脑卒中病人肩痛发生率，提高康复疗效。因此，本研究旨在通过采用综合性的康复护理措施对病人病情给予积极康复作用，结果显示，此法对于减轻病人肩部疼痛程度、提高日常生活自理能力以及肩关节运动功能均有意义（P＜0.05）。但不恰当的肩关节被动活动也可造成损伤引发疼痛［14］。目前，我国康复医疗资源分布不合理，社区康复建立不完善。而脑卒中需要终身康复，而不仅限于医院内康复。康复早期干预措施有利于减少肩痛的发生，已成为脑卒中病人早期康复的重要治疗手段［15］。因此，康复护士利用综合性康复护理措施，指导病人及家属康复锻炼，传递康复讯息，促使病人建立终身康复的信念，建立终身康复意识，从而降低医疗成本的投入。

综上所述，综合康复护理措施能更好地预防及改善病人肩痛，因此综合康复护理的推广十分必要。值得一提的是综合康复护理措施的实施需由康复医师、康复治疗师、护士长对责任护士统一进行严格培训，进而做到标准化和规范化，这样才能达到预期效果。

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