脑卒中急性期中医护理方案的多中心临床研究

刘 梨，张月娟，廖若夷，金 蕾，王维宁，蒋运兰，张红梅，陈鸿芳，沈 桐，杨光静，郭秀君，熊 琪

脑卒中是神经内科常见病、多发病，是导致人类死亡的三大疾病之一，具有发病率高、致残率高等特点，有50%～70%病人遗留瘫痪、失语等严重残疾，部分病人因活动受限出现各种并发症。中医治疗和康复护理在病人的功能恢复中发挥着重要作用［1－6］。本研究由湖南中医药大学第一附属医院护理部牵头组成国家中医药管理局“十二五”重点护理专科脑卒中急性期协作分组。该协作分组首先梳理各成员单位的中医护理方案，并在协作分组内进行深入讨论，整合方案，形成了待验证中医护理方案的初稿，进一步进行专家共识，形成待验证中医护理方案，协作组内10家单位参与了中医护理方案的验证，现将验证结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 选取2013年7月─2013年12月在湖南中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、天津中医药大学第一附属医院、成都中医药大学附属第一医院、杭州市中医院、陕西省中医院、大连市中医院、重庆市中医院、南京市中医院、新疆生产建设兵团中医院10家医院脑病科的住院病人。采用开放性试验、观察性病例系列研究的方法进行研究。重视参与人员培训，建立质控和监督机制，由监查员定期对研究的各项工作进行监督、处理。对所有参与临床验证的病人进行中医护理方案应用依从性调查和病人满意度调查，共完成观察病例309例，纳入中医临床路径管理的病例216例，平均住院日约为15.6d。其中中脏腑痰蒙清窍证13例、痰热内闭证1例、中经络风火上扰证14例、风痰阻络证111例、痰热腑实证3例、气虚血瘀证38例、阴虚风动证36例。

1.1.2 诊断标准 中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《脑卒中中医诊断疗效评定标准》（1995年）［7］，主要症状：偏瘫、神识昏蒙、言语謇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜。次要症状：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。西医诊断标准参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，主要症状：①急性起病；②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；③症状和体征持续数小时以上；④头颅CT或MRI排除脑出血和其他病变；⑤头颅CT或MRI有局部梗死病灶。

1.1.3 纳入标准 ①符合中医脑卒中急性期的诊断标准；②符合西医急性脑血管病的诊断标准；③年龄35岁～80岁。

1.1.4 排除标准 ①脑出血；②合并有心血管、脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病及精神病病人；③因风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并心房颤动引起脑栓塞者；④有卒中病史且遗留严重后遗症者；⑤正在参加其他药物临床试验者。

1.2 方法

1.2.1 脑卒中急性期中医护理方案

1.2.1.1 意识障碍的辨证施护 密切观察生命体征等变化，及时报告医师，配合抢救。保持病室空气流通，温湿度适宜，保持安静，避免人多惊扰。取适宜体位，避免引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、用力，保持呼吸道通畅等。定时变换体位，用温水擦身，保持局部气血运行，预防压疮发生。眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水纱布或涂金霉素眼膏；遵医嘱取藿香、佩兰、金银花、荷叶等煎煮后做口腔护理。遵医嘱鼻饲流质饮食，如肠外营养液、匀浆膳、混合奶、米汤等。遵医嘱留置导尿，做好尿管护理。遵医嘱给予醒脑开窍药枕，置于病人枕部，借中药之辛散香窜挥发性刺激头部腧穴，如风池、风府、哑门、大椎等。

1.2.1.2 半身不遂的辨证施护 观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。加强对病人的安全保护，如床边上床档，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身1次或2次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮发生等。协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助病人进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。遵医嘱选用以下中医护理特色技术：穴位按摩、艾条灸，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等；还可进行中药熏洗：在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。

1.2.1.3 眩晕的辨证施护 观察眩晕发作的次数、程度、持续时间、伴随症状等。遵医嘱监测血压，若出现血压持续上升或伴有眩晕加重、头痛剧烈、呕吐、视物模糊等变化，及时通知医师，做好抢救准备。向病人讲解发生眩晕的病因、诱因，指导病人避免诱因的方法，如自我调适，保持心理平衡，避免急躁、发怒等不良情绪刺激，改变体位时动作缓慢，避免深低头、旋转等动作，防止摔倒。眩晕发作时应卧床休息，头部稍抬高，呕吐时取侧卧位，做好口腔护理。保持室内安静，空气流通，光线调暗，避免光刺激。多做解释工作以消除病人紧张情绪。遵医嘱选用以下中医护理特色技术：①穴位按摩：适用于风痰阻络，阴虚风动引起的眩晕头痛。取穴百会、太阳、风池、内关、曲池等，每日4次或5次，每次30min。②耳穴贴压（耳穴埋豆），取穴神门、肝、脾、肾、降压沟、心、交感等，每日按压3次或5次，每次3min，隔日更换1次，双耳交替。③穴位贴敷：取穴双足涌泉穴，每日1次。

1.2.1.4 痰多息促的辨证施护 密切观察痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状，必要时给予氧气吸入。保持室内空气流通、温湿度适宜，避免外感风寒。保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时清除口腔内分泌物，每日用中药漱口液清洁口腔2次；痰液黏稠时多饮水，或遵医嘱予雾化吸入，促进痰液排出；神昏或痰多无力咳出者可行机械吸痰。循经叩背法：排痰前，沿脊柱两侧膀胱经，由下往上轻叩，每日2次或3次，每次20min，根据痰液的多少，增加力度、时间、次数。遵医嘱穴位贴敷，取穴肺俞、膏盲、定喘、天突等。

1.2.1.5 腹胀便秘的辨证施护 观察排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。指导病人保持生活规律，适当运动，定时排便，忌努挣。习惯性便秘者畅情志，克服对排便的恐惧与焦虑。鼓励病人多饮水，建议每天饮水量在1 500mL以上，饮食以粗纤维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等；多饮水，戒烟酒，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圆葱等。热秘病人以清热、润肠、通便饮食为佳，可食用白萝卜、蜂蜜汁；气虚便秘病人以补气血，润肠通便饮食为佳，可食用核桃仁、松子仁，芝麻粥适用于各种症状的便秘。遵医嘱选用以下中医护理特色技术：穴位按摩，取穴胃俞、脾俞、内关、足三里、中脘、关元等，腹胀者加涌泉，用揉法。腹部按摩：取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按揉腹部。以腹内有热感为宜，每次20周～30周。每日2次或3次。艾灸：取穴神阙、天枢、气海、关元等。

1.2.1.6 言语蹇涩的辨证施护 观察病人语言功能情况，建立护患交流板，与病人进行良好沟通，对家属实施健康宣教，共同参与语言康复训练。鼓励病人开口说话，随时给予肯定，在此过程中，尽量减少纠正，更不应责难，以增强病人的信心。对遗忘性病人应有意识地反复进行，以强化记忆。配合康复治疗师进行语言康复训练。包括放松疗法、发音器官运动训练、呼吸训练、发音训练及语言矫治等，初期可用手势或书面笔谈，加强沟通，进而从简单的字、音、词开始。鼓励病人读书看报，适当听收音机。做好病人情志护理，遵医嘱穴位按摩，取廉泉、哑门、承浆、大椎等穴。

1.2.1.7 吞咽困难的辨证施护 协助医师进行吞咽试验以评估吞咽能力，观察有无呛水、呛食等情况。对轻度吞咽障碍以摄食训练和体位训练为主。如采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善病人吞咽状况，一般先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐步过渡到普通食物。对中度、重度吞咽障碍病人采用间接训练为主，主要包括：增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动；咽部冷刺激；空吞咽训练、呼吸功能训练等。保持环境安静、舒适，减少进餐时分散注意力的干扰因素，如关闭电视、收音机等，指导病人进餐时不要讲话，防止误吸。做好病人情志护理。必要时遵医嘱胃管鼻饲，做好留置胃管的护理。

1.2.1.8 健康指导 主要包括生活起居指导、饮食指导和情志调理指导。生活起居指导为病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激。指导病人起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。注意安全。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣教，增强病人及家属的防范意识。为中脏腑昏迷或吞咽困难者饮食指导，根据病情予禁食或鼻饲喂服，以补充足够的水分及富有营养的流质，如米汤、匀浆膳、混合奶等，饮食忌肥甘厚味等生湿助火之品。情志调理指导为关心尊重病人，多与病人沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导。解除病人因突然得病而产生的恐惧、焦虑、悲观情绪：可采用释放、宣泄法，使病人心中的焦躁、痛苦释放出来。鼓励家属多陪伴病人，亲朋好友多探视，多给予情感支持。鼓励病友间相互交流治疗体会，提高认知，增强治疗信心。

1.2.2 评价方法

1.2.2.1 临床护理效果总体评价 根据脑卒中的病程特点，在入院以及发病后72h和14d（若住院日不足14d则在出院时）进行神经功能缺损程度评价，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）将各项指标治疗前后的变化情况作为疗效判定的依据。参照1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的关于卒中病人神经功能缺损程度疗效评价方法［8］，根据治疗前后NIHSS量表分值的变化评价，计算方法：（治疗前—治疗后）／治疗前×100%，显效为神经功能缺损评分减少46%以上，有效为减少18%～46%，无效为减少低于18%。

1.2.2.2 主要临床症状改善情况评价 意识障碍采用格拉斯哥昏迷评分法（GCS），评分提高≥6分为显效，提高1分～5分为有效，分数无变化为无效［9］。半身不遂采用NIHSS评分量表（上下肢运动），显效：患肢肌力基本恢复，肢体功能恢复，生活能够自理；有效：患肢肌力增加1级以上；无效：患肢肌力无明显改善［10］。眩晕头痛采用眩晕病临床症候评价量表［11］，显效：眩晕等症状消失或明显减轻，头微昏沉或头晕目眩轻微，但不伴有自身或景物的旋转晃动感，可正常生活及工作；有效：头昏沉或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转晃动感，虽能坚持工作，但生活和工作受影响；无效：头昏沉及眩晕症状无改善，或反而加重。痰多息促采用听诊双肺呼吸音与痰液性状［12］，显效：临床症状、体征基本消失或明显改善；有效：临床症状、体征稍有好转，无效：临床症状、体征无明显改善，甚至加重。腹胀便秘参照《中医病证诊断疗效标准》［13］，显效：用药后8h内即出现排气排便，腹胀便秘减轻，食欲增加，精神症状随之好转；有效：用药后8h～16h出现排气排便，腹胀便秘减轻；无效：16h后仍无排气排便，腹胀不适。言语謇涩运用《汉语失语症检查法》进行评定［14］并根据其恢复程度进行分级，显效：谈话、理解、复述、命名能力基本恢复，治疗后得分较治疗前有10%～20%以上进步；有效：谈话、理解、复述、命名的能力有所提高，但治疗后得分进步水平在10%～20%以下；无效：治疗前后无明显变化，得分无明显进步。吞咽困难采用洼田饮水试验［15］，显效为饮水试验评定达到Ⅱ级或以上；有效为饮水试验评定由Ⅳ级、Ⅴ级达到Ⅲ级；无效为饮水试验评定无变化。在病人入院和出院时进行对比，评价症状改善情况。

1.2.2.3 中医护理方案应用情况评价 病人出院时，在中医护理方案应用评价表上填写辨证施护方法的应用情况和中医护理技术的应用次数、依从性及对中医护理方案的满意度（分满意、一般、不满意3个层次）。

1.2.2.4 病人对健康指导的满意度调查 病人出院时评价，病人对健康指导的满意度调查分为3个层次：①满意；②较满意；③不满意。

1.2.2.5 责任护士对中医护理方案的评价 责任护士对中医护理方案的评价分为4个层次：①实用性强；②实用性较强；③实用性一般；④不实用。

2 结果

2.1 临床护理效果总体评价 调查结果显示，临床护理效果总体评价，NIHSS评分显效22例，有效166例，无效28例，总有效率为87.0%。

2.2 主要临床症状改善情况（见表1）

表1 主要临床症状改善情况 %

2.3 主要中医护理方法应用情况（见表2、表3）

表2 主要辨证施护方法应用情况

表3 主要中医护理技术应用情况例（%）

2.4 病人对健康指导的满意度 调查显示，对健康指导满意的为2 0 5例（9 4.9%）、较满意的为1 1例（5.1%），无不满意的病人。

2.5 责任护士对中医护理方案实用性的评价 调查显示，认为中医护理方案实用性强者为65.7%，认为实用性较强者为25.5%、认为实用性一般者为8.8%，无认为不实用者。

3 讨论

3.1 脑卒中急性期中医护理方案效果好 本中医护理方案主要有三个特点，一是严格参照国家中医药管理局医政司2011年出版的《24个专业105个病种中医诊疗方案》和《24个专业105个病种中医临床路径》，以更好地协助临床医师进行治疗，同时保证各项措施的合理性和依从性；二是护理内容全面，从生活起居、饮食指导、情志调理、中药护理、症状护理等多方面进行施护；三是中医特色突出，护理的每一个方面均遵守“辨证施护”原则进行护理，并运用了诸多中医特色护理技术，如穴位按摩、中药熏洗、穴位贴敷、艾灸、耳穴贴压、拔罐法等。临床研究结果显示，通过开展辨证施护、实施中医护理技术和中医个体化健康指导，中医护理结合治疗对改善脑卒中急性期的主要症状有良好的护理效果。应用本方案进行护理后，在半身不遂、眩晕头痛、痰多息促、腹胀便秘、言语蹇涩等症状改善方面效果比较好。吞咽困难方面因为目前主要的治疗护理手段以手法及作业康复为主，没有系统地应用中医护理技术。实施脑卒中中医护理方案临床观察的216例病人中，中医护理技术应用频率较高的项目是穴位按摩、耳穴贴压、穴位敷贴、艾灸疗法。分析其原因：穴位按摩是在中医基本理论指导下，运用各种按摩手法作用于人体体表的特定穴位的治疗方法，通过局部良性刺激，对半身不遂症状有活血化瘀、疏通经络之功效，对腹胀便秘者起到温和腹部，疏通肠管之功效。耳穴贴压（耳穴压豆）法是采用药籽或菜籽等物品贴压及刺激耳郭上的穴位或反应点，通过经络传导的一种治疗方法，能通经活络、调节气血，且操作简便，因此应用率高；但是需要不定时地按压豆籽，起效缓慢，所以在急性期病人中满意度不高。穴位敷贴疗法也是以中医经络学为理论依据，应用中草药配制成丸、散、膏等不同制剂，直接敷贴于相应的穴位及患处（阿是穴），通过药物对穴位的刺激和药理作用，达到治疗目的的方法，有通经活络、活血化瘀、清肺化痰的作用，对眩晕、痰多息促有良好效果。艾灸疗法是点燃艾条在穴位或患处施灸的一种治疗方法，有温通经络、调和气血、消肿散结、祛湿散寒等功效，对腹胀便秘有良好效果［4］。拔罐治疗在很多文献中报道有很好的效果，但在本次研究中使用率不高，可能与病人急性期体位不能配合有关。

3.2 病人对健康指导满意度高 病人对健康指导满意度为100.0%。本方案较为详尽地介绍了各项中医护理措施，在实施过程中护理人员有了专科病种的工作指南，培养了护理人员的中医护理能力，善于应用辨证施护的方法解决临床问题，做到理论与实践的结合，并在病区显眼处摆放健康教育小册子及病人版健康教育资料，图文并茂，简单易懂，方便病人及家属翻看。指导病人进行肢体功能锻炼，如良知位摆放等，做好生活护理，督促病人改变生活中的不良习惯。同时，制定健康教育评价表，使护理操作和健康教育更加专业统一，从而加强了护患沟通，赢得了病人的信任和依赖。

3.3 中医护理方案实用性较强 91.2%的责任护士认为本护理方案的实用性较强。方案对于脑卒中急性期病人的辨证分型常见症状都针对性地给予了辨证施护措施，其中包含各种行之有效的中医护理技术，为临床实施中医护理操作提供了很好的指南。方案中对各疾病常见症状适用的中医护理技术进行了系统的梳理，并对关键环节如：选穴、应用时间、观察要点等做了明确说明，使中医护理技术的应用更加规范、科学。同时，方案中系统规范的中医专科护理标准，对于提高年轻护理人员的业务素质和中医临床护理服务能力具有重要的指导意义。另外，方案中还有病人对护理人员专科行为的评价，在一定程度上起到了监督的作用，使方案中的护理措施能及时有效的应用。

4 本研究的局限性

本研究采用病例系列观察研究，未进行同期平行对照，初步临床研究结果显示，中医综合治疗方案介入脑卒中急性期康复治疗，能更有效地促进病人多方面能力的康复，从而提高病人的生存质量。本治疗方案对部分病例疗效仍欠佳，需进一步完善。由于本次验证采用开放性研究，存在个别单位由于条件限制对方案中中医护理技术应用较少，或应用方案外的中医护理技术的情况，因此本研究证据等级偏低。要明确各中医护理技术单独或联合使用治疗脑卒中急性期相关症状的疗效，应采取更严格的试验设计，以获得更高级别的证据。

［1］ 姚建华，刘振寰，邝杰超，等.中药熏洗结合循经点穴对痉挛型脑性瘫痪的疗效观察及护理［J］.中医儿科杂志，2009，5（4）：36－38.

［2］ 苏春艳，冷桂英，鞠歧云.穴位按摩疗法在脑中风偏瘫护理中的应用［J］.中国民康医学，2010，22（10）：1307.

［3］ 吕萍，何小燕.中风偏瘫中医专科护理体会［J］.中国中医药咨讯，2011，3（19）：188.

［4］ 张媛媛，姚琴，郑晖.穴位注射治疗中风偏瘫40例临床观察及护理［J］.中国社区医师，2011，13（27）：282.

［5］ 韩淑静.耳穴贴压配合中药足浴辅助治疗中风后偏瘫患者的临床观察及护理［J］.中国农村医学杂志，2010，8（3）：66－67.

［6］ 董水妹，徐永红，王育红.中风偏瘫病人中西医结合康复护理体会［J］.中国健康月刊，2011，30（4）：194－195.

［7］ 国家中医院管理局脑病急症协作组.中风病中医诊断与疗效评定标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55－56.

［8］ 中华神经科学会中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）［J］.中华神经科杂志，1996（29）：281－283.

［9］ 黄强，戴伟民，揭园庆.持续右正中神经刺激促进重型颅脑损伤昏迷患者恢复的前瞻性非随机同期病例对照研究［J］.中国中西医结合急救杂志，2011，18（3）：138－141.

［10］ 王智森，赵献超，郑学军，等.二十五味珍珠丸治疗脑血栓后遗症的临床疗效观察［J］.世界中西医结合杂志，2013，8（2）：165－167.

［11］ 徐绍彦，陈保健.经颅多普勒超声与临床［M］.南京：南京大学出版社，1991：81.

［12］ 张芳玲，吴军.复方丹参联合盐酸氨溴索辅助治疗小儿急性呼吸道感染后痰多症32例［J］.中医儿科杂志，2011，7（6）：23－24.

［13］ 张鹏远，李现林.桃核承气汤与四物汤加味治疗胸腰椎骨折腹胀便秘的临床观察［J］.中医临床研究，2013，5（18）：100－101.

［14］ 高素荣.失语症［M］.北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，1993：256.

［15］ 王新，王拥军，颜振瀛，等.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准的信度和效度研究［J］.卒中与神经疾病，1999，6（3）：148－150.