血浆B型钠尿肽测定在慢性心力衰竭患者诊断及预后中的临床价值

尹代江，李凌珊，赵成元，陈 健（红花岗区人民医院心内科，贵州遵义563000）

多种累及心血管系统的疾病均能逐渐发展、演变为慢性心力衰竭，其病因常是多方面和综合性的，发病机制也较复杂，病情呈阶段性缓慢进展，最终导致心室重构、心功能不全甚至心力衰竭。由于这一过程导致了心脏不可逆的器质性改变，不易被传统药物所逆转，因此慢性心力衰竭的病情不易得到控制，预后较差，这在老年患者和原发病复杂的患者中显得更为突出。因此，改善慢性心力衰竭患者预后的关键在于疾病的早期诊断和防治，但慢性心力衰竭的早期诊断困难，患者就诊时大多已出现明显的症状和体征。血浆B型钠尿肽（BNP）主要是由心室分泌的、敏感性极高的肽类物质，慢性心力衰竭早期BNP水平显著增高，并随疾病进展呈增长趋势[1-2]。为了探讨BNP对慢性心力衰竭的诊断意义、与左心室功能的关系及其在评估慢性心力衰竭预后中的价值，作者开展了BNP与慢性心力衰竭关系的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年4月至2013年4月本院心内科收治慢性心力衰竭患者共100例，其中男62例，女38 例；年龄 45～75 岁，平均（60.3±12.3）岁。其原发病的分布为：高血压34例（34.00%），冠心病48例（48.00%），瓣膜病10例（10.00%），心肌病 8例（8.00%）。其中左心力衰竭40例，右心力衰竭28例，全心力衰竭32例。排除合并其他系统严重疾病（如心肌梗死、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、肺栓塞等）和有精神病史患者。患者入院时的心功能[美国纽约心脏病学会（NYHA）]分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级28例，Ⅲ级45例，Ⅳ级12例。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 采用德国西门子SIEMENS ADVIA Centaur CP全自动化学发光免疫分析仪，定量检测每例患者的BNP水平。

1.2.2 研究方法 所有患者分别于入院和出院时常规采血4 mL，放入预留有抗凝剂的试管内，标记患者信息并送检，置入全自动化学发光免疫分析仪中，采用免疫荧光法测定血浆BNP水平，待结果回报后做好记录工作。患者入院后当天即行心电图和超声心动图检查，测量左心室舒张末期内径（LVDD）、左心房舒张末期内径（LADD）及左心室射血分数（LVEF），评价左心室的泵血功能；行胸部DR检查，测量患者的心胸比。所有患者入院后均进行正规的抗心力衰竭治疗2～4周，根据患者出院时的BNP水平，将其分成观察组48例（BNP≥400 pg/mL）和对照组 52 例（BNP＜400 pg/mL），并对上述两组患者进行为期1年的门诊或者电话随访，统计心脏不良事件（指心源性死亡和30 d内因心力衰竭加重再次住院）的发生率。两组患者年龄、性别和原发病构成比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 统计学处理 应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以ss表示，采用t检验；相关性分析采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血浆BNP水平与心功能的相关性 NYHA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者BNP水平平均值分别为（112.3±19.8）、（360.6±39.6）、（650.4±54.6）、（1 060.6±66.7）pg/mL。表明BNP水平随着心功能分级增加而显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 左心室功能与血浆BNP水平的相关性 根据各参数的参考值将患者分为正常组（LADD＜35 mm、LVDD＜50 mm、LVEF≥50%）和异常组（LADD≥35 mm、LVDD≥50 mm、LVEF＜50%）。异常组患者BNP水平明显高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；BNP 与 LVEF、LVDD、LADD 均呈正相关（r=0.79、0.71、0.48，P＜0.05）。见表 1。

表1 左心室功能与血浆BNP水平的相关性

2.3 心胸比与血浆BNP水平的对应关系 患者的心胸比越大，其BNP水平越高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 心胸比值与血浆BNP水平的相关性（ss）

表2 心胸比值与血浆BNP水平的相关性（ss）

心胸比参考值范围＜0.50 0.50～＜0.55≥0.55 n 心胸比 BNP（pg/mL）27 37 36 0.45±0.02 0.53±0.01 0.63±0.07 120.4±29.6 538.8±79.3 1 100.2±211.5

2.4 血浆BNP水平与心脏不良事件的关系 在为期1年的随访中，观察组48例和对照组52例分别失访4例和5例，失访率分别为8.3%和9.6%。观察组完成随访的44例患者中发生心脏不良事件23例，发生率52.3%，其中8例死于泵衰竭，15例30 d内因心力衰竭加重再次住院；对照组完成随访的47例患者中因30 d内心力衰竭加重再次住院7例，发生率14.9%，无死亡病例。两组心脏不良事件发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

心脏是维持全身血液供应的核心脏器，其功能不仅受自身结构的影响，还接受来自其他系统的调控。因此，慢性心力衰竭的病因通常不是单一的，而是多因素共同作用的结果。众所周知，冠心病是导致慢性心力衰竭的常见病因，该病通常是由动脉粥样硬化逐渐发展、演变而来的，而高血压引起的心脏病同样可以导致慢性心力衰竭。此外慢性阻塞性肺疾病引起的肺源性心脏病可以导致右心力衰竭。而糖尿病、高脂血症等危险因素能加快慢性心力衰竭的进展，加重患者病情。因此在评估慢性心力衰竭的预后时应综合多方面的因素，患者的原发病不同，评价的指标也就因人而异，尚无明确的定论。慢性心力衰竭的诊断标准适用于临床症状典型、心室重构明显的患者，而对于早期无特异性症状和影像学表现的患者不太适合[3]。通常生化学指标有较高的敏感性时，疾病早期就会有大幅度的升高。经一系列研究发现[4]，心脏分泌的BNP与心功能和影像学检查均有一定的对应关系，可能有助于慢性心力衰竭的诊断和预后评估，对本次研究结果进行分析如下。

3.1 心功能体现了患者对体力劳动的耐受程度，是心力衰竭患者病情严重程度的直接反映。研究表明，心功能分级越高，BNP水平越高，这说明BNP也能反映患者的病情变化和疾病进展情况，并且当患者的心功能仅为Ⅰ级时，BNP水平就有了大幅度的升高，有助于疾病的早期诊断，对临床工作有一定的帮助。

3.2 利用超声心动图，能更直观地观察到心脏的内部结构，能准确地判断心室重塑的进程。LVEF是反映心脏泵血功能的指标，当LVEF≥50%时，才能保证全身正常的血液供应。LVDD反映了心脏的顺应性和舒张功能，当心脏的收缩功能下降时，心肌细胞代偿性肥大，LVDD的值也随之增大，当超过50 mm时，心脏处于失代偿状态。慢性心力衰竭时，一方面由于左心室舒张末期容积增加，另一方面由于心脏的收缩功能减弱，因此在心室收缩期，血液从左心室反流至左心房，导致LADD的值逐渐增大，最终超过35 mm。从研究结果看，BNP与超声心动图的参数具有相关性，能间接反映出心室重塑的进程，对判断慢性心力衰竭的预后有一定的指导意义。

3.3 心胸比是最简单的判断心脏增大程度的指标之一。其正常值为0.52，慢性心力衰竭最主要的影像学表现就是心室和心房的增大。慢性心力衰竭的病程越长、病情越重，心胸比就越大。本次研究表明，BNP水平随心胸比的增大而升高。因此BNP也能间接反映出心脏的增大情况。

3.4 临床上目前最关注的是心脏不良事件，最主要的任务也是要降低心脏不良事件的发生率。本次研究表明，经治疗后BNP水平与心力衰竭的预后密切相关，其临界值为400 pg/mL，如BNP大于或等于该临界值，心脏不良事件发生率明显增加，预后不良；反之，经治疗后BNP水平明显降低，如低于400 pg/mL，则预后较好。综上所述，BNP的敏感性和特异性均较高，其能准确地评价左心室的功能改变，有助于高危人群的筛查，有助于慢性心力衰竭的明确诊断，对疾病治疗和预后判断有很大的指导意义。

虽然本次研究发现BNP与心功能分级和心胸比有一定的对应关系，但是并没有进一步探究它们之间的相关性，需要在下一步的研究工作中加强和完善。此外，目前临床上普遍认为BNP＞400 pg/mL时，具有诊断意义[5-6]。但是实际研究表明，部分慢性心力衰竭患者的BNP水平在300～400 pg/mL时，应提高警惕，做好鉴别诊断工作，以防延误治疗而导致患者病情加重[7]。当慢性心力衰竭患者的BNP水平升高时，应做好以下防范措施[8-10]：（1）减少盐的摄入量，控制每天饮水量，尽量减少静脉滴注量，可将药物的使用方法改为静脉泵入或口服。患者若出现明显的水肿症状时，可联合使用呋塞米和螺内酯，进行利尿治疗。此外，慢性心力衰竭急性期也要避免蛋白质的大量摄入，及时补充复合维生素和机体所需的微量元素。（2）建议患者进行适当的运动锻炼，锻炼的方式、时间和运动量取决于患者的心功能，一般要求控制在患者的耐受范围内，切忌剧烈运动。此外还要注意休息，保持心情舒畅。（3）冬末春初要做好保暖、防寒工作，避免上呼吸道感染，以免诱发急性心力衰竭。

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