PICC护理质控敏感指标的建立与应用

王红莲，程远

(合肥市第二人民医院，合肥市230011)

护理敏感指标是1998年由美国护士协会(ANA)创建的美国护理质量指标国家数据库(NDNQI)，基于科室层面进行专科性的护理质控，将数据收集和测量放到科室层面上，促使护理管理的重点放到专科性的可影响护士行为的最重要指标上。其具体概念是:评估护理服务的程序和结果，定量评价和检测影响患者结果的护理管理、临床实践等各项功能的质量，指导护士的工作流程及护士可测量的评价标准［1－2］。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)作为长期静脉管道，为肿瘤患者输注刺激性药物提供了一条安全方便的静脉通路，但由于其临床操作、维护难度较大，专科性强，护理质量控制需要一项系统的、可测量的、针对性较强的指标体系。该研究主要借鉴美国护理质量国家数据库敏感指标的模式，旨在建立一套系统、科学、可测量的PICC护理敏感指标体系，用于定量评价和检测影响患者PICC的护理结果，指导护士工作流程和工作质量的评价标准。

1 方法

1.1 成立PICC护理质控敏感指标研究小组

研究小组成员共计10名(副主任护师1名，主管护师5名，护师4名)，学历层次为博士1名，研究生2名，本科7名，其中拥有PICC置管资质人员8名。该小组人员均具有10年以上临床护理经验，分别从事临床护理管理、护理科研、静疗管理工作，能够正确客观地判断临床PICC各项并发症的症状并提供解决方法。

1.2 建立PICC敏感指标体系

通过参阅大量国内外文献如美国静脉输液协会制定的2011年版的《静脉输液实践标准》［3］等材料，经过临床实际经验积累:PICC置管位置选择、术前宣教、换药维护、康复锻炼等定义PICC质控敏感指标。拟定初步PICC质控敏感指标体系，并运用核心讨论组方法筛选指标，通过电话、邮件与专家取得联系，经过交流讨论达成共识，形成相对规范的指标体系，并将非计划性拔管这一影响患者最终护理结果的指标确定为PICC敏感指标体系之结果指标［4］，计算方法为:

非计划性拔管率=非计划性拔管人数/单位时间内PICC置管总例数×100%

确定结果指标后，分析影响该结果指标的相关敏感因素，拟定出PICC质控敏感指标之结构指标5项，计算方法为:

PICC机械性静脉炎发生率=单位时间内PICC患者机械性静脉炎总天人次/PICC带管患者总天人次×1000‰;

PICC置管患者导管相关感染发生率=单位时间PICC患者导管相关感染发生人次/单位时间内PICC总带管人次×1000‰;

PICC置管患者导管尖端异位率=单位时间内PICC导管异位例数/单位时间内PICC带管患者总人次×100%;

PICC带管患者血栓发生率=单位时间内出现血栓的总天人次/单位时间内PICC带管患者总天人次×1000‰;

PICC带管患者堵管率=单位时间内PICC堵管例数/单位时间内PICC带管患者总人次×100%。

根据PICC敏感指标体系之结构指标5项，根据各指标好发的相关因素，建立可直接影响护士工作流程的过程指标，如PICC机械性静脉炎［5］的结构指标见表1，运用Y/N的测量方法，直接对各工作流程质量进行控制，并统计出每个过程指标的数据。

表1 PICC敏感指标体系之过程指标

1.3 数据收集与分析

根据过程指标对每位PICC置管患者进行跟踪记录，并将得出的数据进行统计，要求客观真实，统计内容由Y/N打勾组成，避免人为偏差。收集数据具体由每位患者的责任护士完成，由PICC专科护士审核，以周报表的形式上报给护士长。

每月进行数据的录入，并进行数据分析，统计单位时间内结构指标的数据，分析过程指标与结构指标的关系。分析单位时间内PICC护理质量的动态变化情况，建立高危检测目标，建立本底数据和危急值，及时采取前瞻性的预防和干预措施，保证PICC专科护理质量。

敏感指标体系的论证:通过过程指标和结构指标在临床的应用，统计非计划性拔管率，判断结果指标、结构指标、过程指标三者关系，通过数据分析进行质量持续改进，最终形成PICC专科护理质控敏感指标体系。

1.4 质量控制

1.4.1 小组成员的选择。由肿瘤科资深护士长及PICC专科护士承担，要求经验丰富，有PICC穿刺资质证书，具有丰富的置管、维护以及护理管理的经验。

1.4.2 纠正偏差因素。数据统计及分析过程中，将非正常情况排除，例如由于患者本身病情变化或治疗手段的改变而影响相关数据的改变。

1.4.3 相关培训。PICC置管及维护应当由专业的、有PICC认证资格的护士进行操作，避免由于护士本身业务水平的因素而对研究结果造成误差。

1.4.4 数据采集。对所有参加的医护人员进行数据采集培训，重点培训数据采集的方法。

2 结果

统计PICC护理质控敏感指标实施1年后全院PICC非计划性拔管率及各并发症发生率。全院2014年度总置管例数259例，总带管天数为29 526天，所置导管材质均为美国巴德公司4F三腔瓣膜式导管。由于治疗手段改变而造成的非计划性拔管以及有外院带入的PICC置管均不纳入此次研究对象。各项指标检测结果见表2。

3 讨论

3.1 建立的必要性

随着优质护理内涵的不断深化，影响患者安全及护理结果的专科护理服务质量的要求也愈加严格。三级医院评审要求也明确提到医疗质量改进应当是基于数据和数据分析所作的质量持续改进，建立相关指标，尤其是反映专业属性的质量指标。PICC护理质控敏感体系正是基于数据的专科护理质量控制指标，能直观反映PICC护理质量的各指标值以及对护理终末结果的影响，对PICC护理质量有较好的控制作用。

表2 PICC护理质控敏感指标体系监测结果

3.2 建立的科学性

该指标借鉴NDNQI体系，主要依据护理程序的结构—过程—结果理论，通过PICC置管维护整个过程中涉及到的相关质量控制标准制定各指标，明确规定各指标的定义、计算方法、控制方法，客观科学地衡量PICC专科护理工作。

3.3 实施的可行性

该指标体系中过程指标均采用Y/N的测量方法，质控者只需花较少时间便能得出过程指标的准确数据，并通过简单计算方法即可得到结构指标数据，从而分析季度及年度PICC患者最终护理结果的结果指标，对护理质量作出基线数据，从而很好地完成PICC专科护理质量控制。

3.4 对护士护理操作过程的影响

该体系的建立通过过程指标明确规定PICC各护理过程的规范要求，护士在进行实际操作中知晓自身操作是否规范，并明确知晓该项规范将对患者结果指标的影响程度，从而直接影响护士行为，提高护士操作的规范程度。

3.5 指导护士进行前瞻性的护理干预与质量控制

通过建立PICC护理质控敏感指标体系，可以定量反映PICC专科护理标准，动态监测和评估护理质量改进效果，在整个数据收集、分析和结果发布过程中，体现护理质量管理的目标性、可测量性。通过相关指标的收集，使护士可采取前瞻性的护理干预，促使护理干预措施得到落实，从而保证了PICC专科护理质量，减少并发症的发生，降低非计划性拔管率。

［1］ Hart S，Bergquist S，Gajewski B.Reliability testing of the national database of nursing quality Indicators pressure ulcer indicator［J］.Journal of Nursing Care Quality，2006，21(3):256 －265.

［2］ American Nurses Association.NDNQI:transforming data into quality care［J］.www.nurisngquality.org，2010.

［3］ Infusionnursing Society Infusionnursing standardsof practice2011(Suppl 1)

［4］ 郭熙泱，周卫.采用三维质量结构评价ICU护理质量的研究［J］.中国护理管理，2011，11(8):61 －62.

［5］ 林欣，雷艳，黄朝芳，等.早期护理干预预防肿瘤患者PICC置管术后机械性静脉炎的疗效观察［J］.海南医学，2014，25(3):463－464.