医院后勤保障日常运行成本的分类研究

张玉彬，罗乐，谢涛，景慎旗，黄如春

(江苏省人民医院总务处，南京市210029)

1 研究背景、目的及意义

1.1 研究背景

长期以来，医院后勤日常运行的服务成本未完全、正确分配计入相应的医疗服务项目成本下，导致现实提供的医疗成本仅是一种不完全成本，这必将影响医疗定价、医院决策和医院分配［1］。

“十八大”报告提出“重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。”“深化公立医院改革”是新医改成败的关键。针对于大型综合性公益性医院，在“医药分开”后，同时为群众提供价廉的服务，医院盈利水平总体上会趋向于下降状态，医疗行业的竞争将更加激烈，医疗水平和质量提升与医疗管理成本下降将是医院改革管理的重点。同时，针对政府节能减排措施的深化，能耗用量申报、定额考核及信息化监管，如何整合资源、增收节支，做好节能减排的同时提高经济运行效益，加强成本管理作为有效途径之一，已成为医院改革中涉及后勤部分的重中之重，也是医院后勤从规范化、信息化向精细化、智能化管理的发展趋势。

1.2 研究目的

为医院后勤日常运行成本的分析提供参考;为医院做好节能减排工作提供数据基础;对后勤日常运行成本控制和内部科学管理提供依据;为医院优化部门设置、探索后勤改革发展方向和模式提供科学依据;为医疗收费中涉及的后勤服务项目提供核价参考依据;建立后勤保障日常运行的项目分类及其成本分析的信息管理系统。

1.3 研究意义

在竞争日益激烈的医改背景下，从加强医院管理来不断提高医疗技术水平、服务水平、效益水平已是极其的重要和迫切。加强后勤成本管理，建立后勤日常运行的成本核算体系是医院保障范围内部运行机制、分配制度改革的依据，是医院后勤经济效益管理的核心，对增加医院竞争力，提供社会和经济效益具有一定的战略意义，对后勤经济运行的指导、做好医院节能减排工作具有实用意义。

而国外相关方面的研究已经开展多年，对医院节能减排能耗进行了较为深入的分析［2］，并根据医院能耗特点，针对性地提出了一些解决方法，如采用清洁能源实现减排［3-5］，还有提出优化算法改进医院能源供给，提高能源利用率［6］，取得了一定的研究成果，学习并借鉴国外先进的理论和研究成果，对于提高医院后勤管理水平有着积极的意义。

2 对象与方法

2.1 现有后勤范围内的成本体系分类调研

经过对现有医院后勤保障范围内的职能科室调研，按照现有运行机制分类及其成本单元如图1:

图1 后勤运行成本类型分析图

后勤成本是指后勤保障部门在提供服务过程中所消耗的物质资料价值和必要劳动价值的货币表现总和，包括固定成本和变动成本［7］，可归纳为图1所列类型。长期以来，医院后勤提供的是无偿的、不计成本的服务，这不仅不适应市场经济条件下成本核算的要求，而且不利于提高后勤服务质量和工作效率［8］。目前医院收费所能体现后勤服务的明确项目只有空调费、氧气费等很少的科目，其余均未详细体现。

2.2 空调成本来源分析及成本分摊

以医院空调成本的构成为例来讨论。医院空调成本主要来源如图2。

图2 中央空调成本来源鱼骨图

通过对医院空调运行的成本分析，对科室空调成本影响的因素主要有建筑面积、科室床位、使用人数、使用时间和设备。这些因素都直接或间接地影响着空调成本的分摊。成本分摊的类别与方法如图3。

图3 空调费用分摊思维导图

图4 后勤成本分析类型思维导图

2.3 医院后勤保障日常运行成本分类研究

在医院空调运行成本分析的基础上，对后勤日常运行的成本类型、成本组成、数据汇总、分摊方式等进行了深入的讨论和研究，参照《综合医院建筑设计规范2004》和医院全成本会计核算管理的相关知识，结合我院总务处正在研发的后勤综合管理平台，讨论设计了后勤能耗成本分析系统，将讨论分析的内容通过信息化系统建立模型，进行有效管理。后勤保障日常运行成本类型见图4。

2.3.1 能耗成本计算的方法与建模。根据《综合医院建筑设计规范2004》计算参考值，见表1、表2。新大楼设计中计算参数值见表3、表4、表5。

2.3.2 经过以上汇总资料的分析，后勤日常成本的分类涉及变量参数多，显然对于医院后勤成本分类模型的建立和系统的设计是极其繁复的，巨大的分析和管理成本消耗也偏离了医院实施成本管理的初衷。兼顾项目实施的可能性和管理的目的性、简便性，建议成本核算分摊方式(所有总费用以发票号登记为准，分摊单元以财务核算号为准)如下:

(1)用水消耗。

分摊方式:先分摊到楼(按实际表计计量，含公共部分)，再按系数分摊。

建模:分摊系数=(系数A+系数B+系数C)/3

系数A=核算科室人数/总人数

系数B=核算科室用水点/总用水点

系数C=核算科室工作时间/本楼科室总时间

备注:如血透室、洗衣房、食堂等用水大户应安装实际水表流量计算。

(2)氧气消耗。

分摊方式:不对称倒算法。

建模:科室氧气分摊费用=全院每月产生的总费用×(核算单元病区每月收取的单数/医院月收取总单数)。

(3)电能消耗。

分摊方式:以计量为准，其余(含公共部分)分摊。

建模:分摊系数=(系数D+系数E+系数F+系数G)/4;

系数D(按楼计算)=核算科室建筑面积/本楼总建筑面积;

系数E(按楼计算)=核算科室设备总功率/本楼总设备功率;

系数F=需要系数Kx(建筑规范);

系数G=功率因素cosφ(建筑规范，分照明、空调、设备、电梯等)。

(4)设备设施维保费(以签订的维保合同为准)。

分摊方式:先平均到月，再分摊到楼，然后分摊到各病区。

建模:分摊系数=核算科室面积/本楼总建筑面积。

(5)日常维修费。分摊方式:按照实际产生费用分摊。

(6)人员成本、办公成本暂不分摊。

表1 医院生活用水量定额

表2 医院生活热水用水量定额

表3 用电负荷估算表

表4 室内空调计算参数表

表5 空调负荷估算表

3 结果

3.1 后勤保障日常运行成本很大部分产生在水、电、天然气、特种气体等能源消耗以及附属产品如蒸汽、热水、供冷暖等相关系统消耗上。医院每年仅水、电、天然气、特种气体的纯支出在4000万元～6000万元，节能潜力可观。但因没有完备的监测、计量、统计、分析体系，如此巨大的消耗没有一本明细账。同时因为没有成本核算及定额考核体系，难以调动全院节能的积极性。应将研究范围聚焦在医院能耗运行及管理上，从能源入手，理清消耗流程和成本分类，以经济运行为主线，去讨论和研究后勤日常运行的管理体系和成本架构，利用信息系统来弥补管理中的不足。

3.2 在医院已有的后勤综合管理平台内增加能源管理系统，针对医院用能情况进行自动化数据采集和实时动态监测、控制、统计、综合分析等;从已有的分项计量系统通过标准接口网络协议获得相关能耗数据，并且结合建筑面积、内部功能区域划分、床位数据、人员数据、用水点统计、设备功率统计、运转时间等客观数据，实时反映医院整体能源运行的现状和能耗结构，准确评价建筑的节能效果和能耗趋势。经过一定时间的数据积累，可从日常耗能的环节本身发现问题，同时作为制定医院能耗定额考核的依据，作为提出整改建议的依据。通过运行，能完善能源管理流程，进行能源消耗的数字化、精细化管理，减少能源管理环节、提高运行管理效率，减少能源浪费和支出费用。

3.3 后勤能耗管理系统

已完成的能耗管理系统，可以在实际工作的基础上继续深入探索，可以实现后勤范围内日常运行成本的经济效益分析平台。医院可以依自身管理需要，利用系统提供的自定义参数、权重系数和汇总的强大数据库形成对财务数据和成本运行数据进行再分析，利用数据仓储技术、精算学等理论研究，从而获得经济数据预测结果，为医院经济运营服务。

4 讨论

(1)各系统部门统计数据的分类层级、核算单元名称、组合科室(护理单元如肾科/放射介入，风湿/口腔科，老年神内/血液病区，皮肤/肿瘤病区)不统一，如HIS系统和财务系统中科室成本核算编码不统一，行政科室分类、资产统计分类、采购物资分类、总务维修分类等不能按照财务核算分类目录进行分摊;

(2)根据现有分类所出现的问题，要做好后勤成本的运行分析，一是继续按照现行模式，将各类数据进行甄别和归类，对未有统计的新增统计，按照现行行政架构进行分类统计分析;二是建议打破现有分类，重新建立新的分类目录和统计单元，按照功能、流程、项目、使用类别等进行科学合理的分类，将大量的经济运行数据归口统一，单一的统计之后再分类到各行政单元成本中去。按照一级目录院级成本(能耗、物耗、人力资源)到二级目录功能统计单元成本再到三级目录部门统计单元，最后分为四级具体统计单元。

(3)目前针对于后勤服务的收费标准严重偏低。2002年，江苏省开展大规模的医疗服务价格成本核算，以便在此基础上制定新的较为合理的收费标准。根据2007年颁布的《江苏省医疗服务收费标准》，3～6元/天的空调费完全不能反应目前医院真实成本的支出，应通过相关途径提起质疑和更改。

(4)更好的数据意味着更好的决策。数据的重要性毋庸置疑，只有通过长期、准确的数据积累，通过对数据的挖掘分析，才能看到隐藏在海量数据中存在的问题。近两年，课题组通过对大量收集数据的分析研究，我们已从中发现目前医院收取空调费定价的不合理，科室实际收取空调费存在漏收现象，能明显识别高能耗的异常用水、用电区域。但是在进一步的研究中，受制于数据标准不统一、统计口径不统一，导致进一步的研究分析受阻，由此，建议对各种数据的采集与转换标准、架构、元数据定义、数据所有权、政策以及数据转换规则进行标准化、制度化［9］，对要获取什么数据、怎样使用这些数据、它们要满足哪些业务目标以及谁有权拥有这些数据等方面进行明确界定。

(5)根据《公共机构节能条例》和《江苏省公共机构节能管理办法》，江苏省未来3年内将对公共建筑能耗进行定额管理。上海已率先将能耗指标作为医院考核中后勤管理的唯一指标。“十一五”期间市级医院平均每万元业务收入的能耗支出年均下降5.05%，有5家医院年均降幅超过10%。成本控制是一项复杂的系统工程，其筹划、运作与考核离不开医院的每一个科室和每一位员工［10］。除提高医院员工的节能降耗意识、成本控制意识，充分发挥人的能动作用外，还应结合一定的考核体系才能真正达到节能降耗的目标。根据此要求，总务处已连续3年在省级公共能耗管理平台上上报医院总能耗数据，将以3年累积平均数据作为各科室定额设定的基础，奖低罚高，设定医技、行政、临床、门诊、后勤的降耗指标予以考核。

(6)分析成本的目的是为了加强成本管理，而成本管理应该遵循全过程中成本管理的原则，而不是仅局限于成本发生全过程中某一个环节进行控制，这样有可能会增加其他环节的成本支出。例如主病房楼分体空调，如仅从维修成本上着眼，则最佳方式是不断更换新机器，这样可以降低维修成本，而科室的采购成本和医院的运营就随之上升，但因为新机器更加节能，电费成本又会降低，所以，应该从整个成本产生的过程中找到最佳平衡点，这就需要首先能将过程中全成本的各部分体现出来。经过以上调研，目前还无法完全统计出各类成本，甚至连成本的组成分类都没有明确的界定，这需要从新会计制度的基础上由医院逐一确定。

医院后勤工作就是提供科学化管理的物资保障、专业化管理的队伍保障、精细化管理的服务保障，要科学的提高固定资产的利用率，促进节能降耗，在满足医疗质量的前提下，深挖后勤成本的潜力，实行有效管理，以最少最优的耗费取得最大的经济效益和社会效益。未来需要通过智能化的管理，使后勤服务迈上新的台阶，这样才能在目前日趋严峻的环境下推动医院更好更快的发展，适应市场竞争，将医院消耗的各类成本支出，告之于民，将从成本控制中取得的有效经济利益，让利于民，更好的服务于社会［11］。

［1］ 张馨梅，吴寿潜.医院核实成本中的辅助成本分配方法探索［J］.华西医学，2009(4).

［2］ Saidur R，Hasanuzzaman M，Yogeswaran S，etal.An end-use energy analysis in a Malaysian public hospital［J］.Energy，2010，35:478-4785

［3］ Giacomo Bizzarri，Gian Luca Morini.New technologies for an effective energy retrofit of hospitals［J］.Applied Thermal Engineering，2006，26:161-169

［4］ G.Bizzarri，G.L.Morini.Greenhouse gas reduction and primary energy savings via adopting of a fuel cells hybrid plant in a hospital［J］.Applied Thermal Engineering，2004，24(2):383-400.

［5］ A.W.M.Van Schijndel.Optimal operation of a hospital power plant［J］.Energy and Buildings，2002，34(10):1055-1065.

［6］ George Mavrotas，Kostas Florios，Dimitra Vlachou.Energy planning of a hospital using Mathematical Programming and Monte Carlo simulation for dealing with uncertainty in the economic parameters［J］.Energy Conversionand Management，2010，51:722-731.

［7］ 黎丽珍，浅议医院后勤成本核算［J］.卫生经济研究，2005(10):49.

［8］ 欧阳炯炜.试论高校后勤保障服务运行成本的科学确定［J］.教育与职业，2008(27):52-54.

［9］ ［英］维克托·迈尔·舍恩伯格(Viktor Mayer-Schönberger).周涛译.浙江人民出版社，2012-12.

［10］ 夏志高.医院后勤管理成本控制探索［J］.行政事业资产与财务下，2012(10):162.

［11］ 谢永霞.对医院后勤成本控制的几点思考［J］.行政事业资产与财务下，2012(1)下:132.