调查分析医患双方对电子病历应用的认知

王其琳，侯冷晨* ，郑军华，徐英，牛培勤，费鸿翔，蔺瑾，王晚晴

(1.上海同济大学附属第十人民医院医务处，上海市 200072;2.靖江市人民医院，江苏省 靖江市 214500)

电子病历以电子信息技术记载个人健康状况变化，用于声像图文等信息的传输、共享、存贮、成本等方面，实现了患者病历信息的采、存、传、查等功能，在医疗行业中起到进一步提高工作效率和改进管理质量的作用［1］。

国外于1960年就提出电子病历概念，目前日常使用电子病历的比例更是高达95%以上，我国香港、台湾地区电子病历的应用也已较普遍［2］，而中共中央、国务院直到2009年颁发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，各大医疗机构才根据意见中“建立实用共享的医药卫生信息系统”指示逐步在医疗机构中摸索、试行电子病历，随后国家卫生计生委于2010年和2011年分别推出的《电子病历基本规范》《电子病历功能规范》等规范和通知文件，加快了电子病历的推广、应用。

虽然电子病历在提高医生工作效率和加强医院质量管理上的重要性越来越突出，但是由于我国电子病历应用起步晚，各地区推广形式不统一，导致在实际应用的过程中出现了诸多问题，笔者通过对电子病历接触较多的医生、患者调查，试图明确目前电子病历应用中存在问题，并寻找相关对策，以期理清电子病历的发展方向。

1 研究目的

收集医患双方对目前电子病历认知，并深入探讨、剖析，以进一步推动电子病历的良性发展。

2 对象和方法

2.1 研究对象

对2014年4—5月期间在上海一所三级甲等医院对医务人员及患者进行调查，其中医务人员为随机抽取的临床科室人员，患者为随机抽取的住院患者和亲属。

2.2 研究方法

本研究采取专家访谈法确定问卷内容，对患者和医务人员进行随机发放问卷，将采集回来的数据用SPSS18.0软件进行统计学分析。

3 结果

共发放问卷600份，其中患者问卷400份，医生问卷200份，排除问卷丢失、基本信息不全、双选题多选等因素，患者有效回收问卷382份(回收率95.5%)，医生有效回收问卷185份(回收率92.5%)。

3.1 对电子病历认识比较局限

调查中患者了解电子病历的不足28%，医务人员中虽然90%对电子病历较了解，但是只有63%的医务人员意识到电子病历的真正内涵，对电子病历的重视程度不足，未从根本上对电子病历有深入的了解(见表1)。

表1 患者对电子病历了解情况

3.2 目前电子病历的法律不健全

接近70%的受调查者认为目前有关电子病历的法律法规仍然不是很健全，同时25.9%的被调查者认为正是因为不健全的法律阻碍了电子病历的进一步推广，并且45.9%的被调查者确定正是不健全的法律法规影响了电子病历作为法律证据(见表2)。

表2 患者认为有关电子病历的法律法规是否健全情况统计

3.3 对电子病历的安全保护形式认识较匮乏

本次调查中分别有51.32%、75.49%、69.84%的被调查者不知道电子签名、可信时间戳、第三方认证等电子病历安全把关机制，认为三项有效的比率分别为57.1%、54.3%、63.2%，而这三项为目前电子病历安全把关中最为关键的三种有效形式(见表3)。

表3 对电子病历的安全的了解

3.4 对电子病历公开方面医患双方意见迥异

医患双方对于是否可以公开电子病历存在较大分歧，且这种差异存在统计学意义，其中63.87%的患方同意公开电子病历，而70.81%的医务人员不同意公开电子病历信息，而这种差异医患双方所处的身份环境有直接关系(见表4)。

表4 是否同意电子病历实时对病人公开

4 讨论

分析调查结果不难发现，被调查的医患双方对电子病历的理解都只是停留在表面，普遍认为电子病历专项法律不够健全，对电子病历的安全机制知之甚少，对电子病历的公开化存在严重分歧，而这两个群体日常接触电子病历最多，这样一来就会导致电子病历推广及应用中存在以下问题。

4.1 相关电子病历的法律不健全及地位不清

由于电子病历非纸质书写，必然与法律上的证据存在冲突，因而电子签名成为了电子病历发展的趋势，并且国内有部分医院已开始试用电子签名技术，但目前国内无对电子病历中电子签名法律效力认证的专门法律条例。此外，电子病案的存储形式是数据库，极易被分离和改动，同时因为数据的本身存在的非可视化，有悖最佳证据原则，甚至形成与书面证据相冲突的局面，虽然新修改的《民事诉讼法》明确规定:“证据包括电子数据”［3］，但是学术界仍没有就电子病历法律效力达成共识，这就导致电子病历的司法鉴定无据可依，零星的法律规范无法清晰的定位电子病历的法律地位。

4.2 缺乏统筹，无技术及研发参照标准，数据难共享

国家缺乏前瞻性，没有在框架、技术、安全等方面做好统筹，研发商在没有技术标准参照的情况下，只能从各个医院角度按需开发，这就导致电子病历后期很难在大范围内扩展与融合［1］。由于研发标准的不一致，导致各医疗机构的电子病历运行平台难以实现信息共享，甚至因为研发时间的先后或研发人员的更替导致部分医院内部科室间都无法共享信息。比如由于根据病人病情需要转院治疗时，其病历信息无法在转入的医疗机构实现共享，病人需要继续进行不必要的额外检查及治疗，这不仅加重了病人身体及财力上的负担，更是对当前有限的医疗资源的一种莫大的浪费。信息化的建设核心是为病人提供更加方便、快捷的诊治，所以信息共享是信息化的大势所趋，电子病历的成功离不开标准化。

4.3 安全隐患让人堪忧

目前，大多数医院的电子病历身份验证仍停留在用户名和密码阶段，而这两项却是明文或简单加密的方式，导致电子病历极易被篡改。医院内电子病历一般是运行在医院内部网络，后台数据服务器在技术处理及信息人员面前毫无遮掩，这就导致病历信息的原始性、正确性、真实性无法保证，因此引起的病史的篡改和泄露又极易引发医患不可调和的矛盾。此外，实时性也是反应电子病历数据真实性和准确性的一个重要参数，医务人员在记录患者就诊时各项诊疗信息的同时还需记录诊疗的时间，但绝大多数医院HIS内电子病历的时间均是以终端计算机为准，造成时间上的不统一。如此一来，极易给后续参考病史数据信息的医护人员造成误导，引发医疗差错，是严重的医疗安全隐患。

4.4 电子病历公开化不足，导致无法引起对电子病历的足够重视

目前鉴于医院电子病历记录不及时、存在复制粘贴、用药不规范、缺少重要记录等现实情况，担心公开病历，患者了解过多的诊疗信息和病历的缺陷，既可能增加医患纠纷，又极易让医方在处理纠纷过程中陷于被动局面，绝大多数医疗机构以患者无权查阅病历资料为由拒绝公开病历，而这种刻意的保护一方面导致实际使用的医生对电子病历的重视性不足，另一方面也容易引起患方对电子病历以及由此生成的纸质病历真实性的怀疑。

4.5 对策

4.5.1 健全电子病历专项的法律法规，确定电子病历法律地位。尽管一些专家学者在理论上对电子病历进行深入的法律问题研究，力图在整体上搭建好管理框架，细节上完善标准，但这个问题仍没有得到有效解决，2010年3月1日起实施的《病历书写基本规范(试行)》及《电子病历基本规范》等病历相关法律法规对此问题也没有明确规定。近年来，在医疗事故鉴定中对病历真实性有异议的医疗纠纷呈现明显增多的趋势。在医院广泛实施电子病历的历史条件下，对电子病历的法律效力有了越来越迫切的要求。现行2010年3月卫生部颁发的病历书写规范，虽然对电子病历的文字格式和过程提出了明确要求，并使电子病历有了合法身份。但是，该文件并没有赋予电子病历相应的法律地位，一旦医院的医疗纠纷进入诉讼阶段，患者及家属往往会在一定程度提出对电子病历合法性的质疑，法庭按规定要对相关证据进行质证。因而当务之急是在健全电子病历专项法律法规的基础上，确定电子病历法律地位。

4.5.2 建立统一的医学信息标准，实现医学信息的大范围共享。要实现信息共享，关键在于实现信息的标准化［4］。由于大多数人对电子病历认识不清重视不够，没有实际领会到电子病历的优势，加上社会老龄化，使得部分不能熟练使用计算机的医务人员凸显出来，同时电子病历格式形式多变，极易出现一些技术上的问题，使得电子病历的普及发展的并不顺畅。因此，政府可以通过筹集资金逐步推广电子病历系统，同时确定医院间电子病历系统开发商，将医院之间的系统进行有效连接，从而建立医院单位之间的资源共享，促进电子病历的进一步发展。

4.5.3 建设可信认证平台，通过技术过滤机制严把安全关。效仿电子商务系统建立第三方支撑平台，利用第三方安全平台运行数字证书，增强系统的法律规范，提高社会认可度［5］。未来发展的必然趋势是国家在法律层面上严加规定，通过技术过滤，保障电子病历的安全性、真实性、完整性。通过数字证书进行加密，电子签名进行验证、权限控制进行痕迹追踪、数据备份和恢复等确保电子病历档案的连续性和完整性，防火墙及杀毒软件硬件保证电子病历的安全性。实施过程中尤其要重视实行分级保密管理、授权查阅和修改及使用等权限，逐级指定操作权限，对医护人员每次记录的修改均应有留痕查看功能，对系统管理员及超级用户的更应严格界定，谨慎授权。

4.5.4 加快推进电子病历公开，提高电子病历质量规范意识。我国《执业医师法》第26条和《侵权责任法》第55条对患者的知情同意权的规定:患者有权知道真实情况，充分考虑诊疗方案的有效性和安全性的基础上，结合自身特点，有自行选择诊疗处理方案的权利。电子病历储存了患者医疗过程的全套信息，是患者及时了解自身病患情况的重要渠道。建立电子病历查询系统，实时公开电子病历是对患者知情同意权的尊重，同时电子病历公开也是我国医疗卫生信息化发展、信息共享，进一步深化医疗改革的要求。电子病历相对于传统病历而言在公开方面需要实施的更加彻底，传统病历是统一打印后再由患者提出复印申请而达到公开的目的，而电子病历的公开在理论上可以做到实时查询，这一点又可以提高病历书写质量，降低病史中的错误率，促进医患间的及时沟通。就患者层面而言，患者的知情同意权得到深层次的升华，配合度将会大幅度提高;就医方角度而言，由时实时监督，促使医护人员提高业务能力，完善诊疗水平;就医院角度而言，在一定程度上促进医德医风建设，医院整体实力提升;就社会角度而言，缓和了当前严峻的医患矛盾，同时，加强管理电子病历公开也是医疗机构信息公开的组成部分。

一方面，人民健康需求不断提高，要求加快电子病历的实施，进一步取代纸质病历;另一方面，电子病历的法律效力不明，地位不清，纸质病历还应保留，而发展和完善电子病历仍是社会和政府发展的既定方向，因而要做好电子病历发展过程中的保驾工作，完善法律、法规，尽可能统一信息标准，加强信息共享，严把安全关，加快推进电子病历公开步伐。

［1］王毛俊.医院电子病历管理中的相关问题分析与解决措施［J］.医学信息，2013，26(6):6 －7.

［2］高春芳，唐晓东，罗娟.电子病历系统应用现状及前景展望［J］.医疗卫生装备，2013，3 －34(3):76 －78.

［3］许芳.电子病历的法律问题刍议［J］.法制与经济，2013，7:36－37.

［4］龚黛琛，陈冬连，王继伟，等.电子病历实施中的问题与对策［J］.中国病案，2012，13(1):34 －35.

［5］梁凤玲.CA技术在电子病历中的安全应用探讨［J］医学信息，2013，26(8):7.