早期屈膝位固定配合关节训练对髌骨骨折病人术后膝关节功能康复的影响

刘长英，余 敏，陈华龙，梁 珍，肖德丽，薛名恩

髌骨为膝关节的重要组成部分，主要承担着传导并增强股四头肌的作用力及维护膝关节稳定的作用。髌骨骨折是一种较为常见的疾病，病人常有膝关节肿胀、疼痛、屈伸障碍等表现［1］，给病人正常生活带来严重影响。为进一步了解早期体位护理配合关节训练对髌骨骨折病人术后膝关节功能恢复的影响，特从髌骨骨折病人中选取100例进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年5月—2014年5月收治的100例髌骨粉碎性骨折行克氏针加钢丝张力带内固定术的病人，排除术前有关节功能障碍病人，按照病人临床护理方法将其分为两组。观察组50例，男30例，女20例；病人年龄20岁～60岁（43.34岁±1.18岁）；对照组50例，男29例，女21例；病人年龄为21岁～59岁（44.02岁±1.21岁）。两组病人一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 为两组病人建立档案，术前开展健康宣教，嘱咐病人相应注意事项及术后体位摆放方式。两组护理人员先行接受培训，培训内容包括体位要求、功能锻炼方法、膝关节功能评估方法等。

1.2.1 固定方法 观察组：髌骨骨折张力带内固定完成后，被动屈膝大于90°，分层缝合髌骨前方的深筋膜、皮下浅筋膜，皮内缝合皮肤或间断缝合皮肤；膝关节屈膝90°，膝关节前方及腘窝部厚敷料包裹，予以绷带8字加压包扎固定膝关节于90°位，下肢外展屈膝位放在软枕上休息，术后24h～72h保证膝关节屈曲达90°～100°。对照组：内固定术后常规抬高患肢10cm，膝后垫软枕，膝关节屈曲5°～10°体位休息。

1.2.2 心理护理 两组病人同时给予心理护理，因病人对早期功能锻炼存在诸多忧虑，护理人员应为病人主动讲解术后注意事项及早期功能锻炼的意义，列举成功治疗案例，消除病人不良心理。

1.2.3 关节功能训练 认真分析病人锻炼过程中疼痛的原因并给予相应处理，可配合冰敷、手法膝关节松动训练，分阶段进行关节功能训练。第一阶段：术后24h即在加压包扎下开始踝泵运动；股四头肌等长收缩，绷紧股四头肌9s放松1s，反复20min，每日训练2次。第2阶段：术后3d至1周，被动手法膝关节松动训练，从10°～20°开始，逐渐增加到最大活动角度，每日训练1次，每次20min。第三阶段：术后1周协助病人屈髋90°进行屈膝功能训练至术后2周，并记录膝关节屈曲角度。第四阶段：术后2周～3周，病人可以下地活动行走，练习屈膝关节锻炼，先轻后重逐步负重行走，逐步练习屈膝活动。第五阶段：术后4周，即可胜任走路，练习下蹲动作，膝关节达到130°以上。进行功能锻炼时，应根据病人的年龄、体质、病情等逐渐增加锻炼的幅度强度，加强指导，防止摔伤导致其他部位骨折。

1.2.4 疗效判定［2］术后3d进行第1次评估，术后14d伤口拆线进行第2次评估，术后30d进行第3次评估，评估工作由接受过统一培训的护理人员完成。①膝关节功能恢复情况：优，指病人膝关节可以主动伸直，屈膝范围为100°以上；良，病人膝关节可主动伸直，屈膝范围为80°～100°；可：病人膝关节可主动伸直，屈膝范围为50°～79°；差：膝关节不能主动活动，屈膝范围不足50°。②膝关节肿胀程度分为轻、中、重3个等级。③膝关节疼痛评分（满分为10分，分数越高表示病人膝关节疼痛程度越重）和美国特种外科医院（HSS）膝关节评分（HSS满分为100分，分值越高表示病人膝关节功能恢复越好）。

1.2.5 统计学处理 采用统计学软件SPSS 17.0分析研究数据，以均数±标准差（±s）形式表示计量资料，采用χ2检验和t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人膝关节功能恢复情况比较 对照组术后3d膝关节 HSS评分为（62.4±2.3）分，术后14d为（78.6±4.8）分，术后30d为（84.6±3.5）分；观察组术后3d为（7 3.2±2.1）分，术后1 4d为（8 6.3±3.8）分，术后30d为（93.2±3.6）分，观察组不同时期膝关节HSS评分均显著高于对照组（P＜0.05）。观察组在术后3d、14d及30d时膝关节功能恢复情况均优于对照组，见表1。

表1 两组病人术后不同时间膝关节功能恢复情况比较 例

2.2 两组病人术后不同时间膝关节肿胀情况比较（见表2）

表2 两组病人不同时间膝关节肿胀情况比较例

2.3 两组病人术后不同时间膝关节疼痛情况比较（见表3）

表3 两组病人不同时间膝关节疼痛情况比较例

3 讨论

3.1 髌骨粉碎性骨折对病人的影响 髌骨粉碎性骨折病人膝关节发生严重的损伤，手术治疗前后常出现严重的肿胀及疼痛现象，病人因为惧怕疼痛，术后不愿参与功能锻炼，同时因为制动时间较长，膝关节内易出现广泛性粘连及挛缩现象［3］，容易造成膝关节伸直位僵硬，不仅给病人造成巨大痛苦，同时加重病人负担，严重时还可造成残疾［4］。

3.2 膝关节功能锻炼的方法 膝关节功能障碍主要包括屈膝功能障碍与伸直功能障碍两大类，尤以屈曲功能障碍最为多见，这是因为髌骨骨折病人常采用伸直位缝合，且术后伸直位进行肢体制动等原因所致。为避免这一现象的发生，在行髌骨克氏针加钢丝张力带内固定术中，常规用可吸收缝线缝合克氏针尾部的肌腱切口，保证张力带在早期锻炼时有效性，防止克氏针退钉；在膝关节屈曲约90°位行髌前深筋膜的缝合，缝合皮下腱膜及皮肤。对照组给予常规伸直膝关节护理，观察组在护理中给予早期屈膝体位护理，配合早期膝关节康复训练，术后将病人膝关节固定于大于90°位24h～72h，同时给予局部冷敷与加压包扎。每天换药时，帮助病人开展膝关节屈伸训练，达到最大屈膝位之后将患肢摆放为伸膝位。

3.3 早期屈膝位固定有利于膝关节功能的康复 在有效的内固定前提下，早期屈膝位比伸直位休息疗效更好的原因：①由于屈膝位休息时，股四头肌张力较大，膝关节前方关节腔的容积减少，有效缓解关节腔内积血，减轻了膝关节疼痛、肿胀。②病人自屈膝位展开锻炼，对屈膝没有太多担忧且伸膝时疼痛较轻，有利于病人展开主动锻炼，可有效解决病人不愿主动进行功能锻炼这一问题。另外，术后1周～3周是膝关节功能恢复的关键时期，医护人员应重视膝关节僵硬的预防，同时采取相应的预防措施。

本次研究结果显示，术后3d、14d及30d观察组病人膝关节功能恢复情况显著优于对照组，HSS评分高于对照组，膝关节肿胀程度与疼痛程度显著低于对照组（P＜0.05）。从这一结果中可以看出，通过早期屈膝体位护理配合早期膝关节康复训练，不仅充分考虑病人临床症状，还针对病人可能出现的症状采取针对性的护理措施，依据病人临床症状，加强病人关节锻炼，促使病人早日康复。

［1］ 罗艳春.早期功能锻炼对髌骨骨折术后患者的影响［J］.中国当代医药，2011，18（18）：56－57.

［2］ 王志林，李景进.中药熏洗法配合常规术后康复训练对膝关节周围骨折术后的治疗效果观察［J］.中医药学报，2013，41（5）：116－118.

［3］ 李玉兰.循证护理用于髌骨骨折患者康复护理效果观察［J］.中外医学研究，2012，10（26）：92－93.

［4］ 孟晓丽.髌骨骨折患者术后早期康复护理疗效观察［J］.中国社区医师（医学专业），2011，13（24）：276.