“三位一体”内科护理实践教学体系的构建及应用研究

卜秀梅，王 雪，董 博，孙晓婷

随着生物－心理－社会医学模式的转变及现代护士角色功能的拓展，如何培养符合社会需要的高素质护理人才是护理教育者面临的重要课题。核心胜任力是实现职业工作目标必不可少的能力，是一种可迁移的能力，它使劳动者能够迅速适应岗位的变化，顺利进行职业活动，具有普遍性、可迁移性和工具性的特点［1］。《内科护理学》作为护理专业核心能力课程，其实践教学是专科护理技能培养的一种重要途径。然而，目前《内科护理学》实践教学既没有统一的教学大纲，又没有专门的教材，且授课形式单一，又因近年各大院校护理招生规模不断扩大，各种因素导致临床见习流于形式。2012年3月—2014年12月我们在内科护理学课程建设基础上，构建“三位一体”内科护理实践教学体系，即将案例导入式专科技能培训、反思式临床见习和基于云技术的网络平台运用于内科护理实践教学中，以提高护生护理核心胜任力，取得一定成效。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010级护理专业本科生280人，其中男13人，女267人；年龄18岁～24岁，平均22.3岁，均为护理本科专业全国普通高校统招生，学制4年。随机分为观察组和对照组，各140人，对照组实践课采用传统教学方式，观察组实践课教学则采用改革后教学体系。两组护生在年龄、性别、高考录取平均分、理论课程设置、前一学年综合测评平均成绩方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。选用教材、授课内容、学时、理论及实践课授课均相同。

1.2 方法

1.2.1 准备阶段

1.2.1.1 教学研讨 召集实践教学相关老师进行教学改革专题研讨，明确研究目的，改变教学理念，请校内专家论证构建“三位一体”内科护理实践教学体系可行性。

1.2.1.2 集体备课 在尤黎明主编、人民卫生出版社出版的第5版《内科护理学》基础上，教师团队编写实训及临床见习教材、教学大纲、教案、操作流程及专科技能考核标准。模拟病房实训和医院临床见习学时比例1∶1。实训项目12项，以教师团队编写的典型病例导入，分别结合呼吸机、除颤仪、血糖仪使用、骨髓穿刺护理、糖尿病病人胰岛素皮下注射方法及膳食方案等专科护理知识阐述，涉及知识、态度、技能3个领域，必要时进行角色扮演。

1.2.1.3 教师准备 组织实训课教师进行案例导入式专科技能培训，组织临床带教教师进行反思式临床带教理念及方法培训，制作光盘，运用云技术进行内科护理学网络平台建设，修订完成医院临床见习档案管理、护生临床护理个案查房评价、护生临床见习带教规范流程及护理临床专题讲座规范等教学管理及质量评价体系。

1.2.1.4 护生准备 召集护生展开护理科研及相关内容学习，有效利用学校图书馆及网络资源，培养其自主学习能力。就上述内容召开动员大会，认真听取师生反馈。教师课前给予护生病例，护生须认真复习理论知识，5人或6人为一组，各组查阅有关文献，就病例护理问题及措施提出质疑。

1.2.2 实施阶段

1.2.2.1 对照组 按教学大纲和教学进度安排采用传统教学模式，流程为相关理论知识点回顾、技能操作演示、多媒体影音课件或电子化标准模拟人应用、分小组互相练习、抽取2组～4组回示教（其余护生注意观察并给予点评）、评论总结。

1.2.2.2 观察组 运用“三位一体”实践教学体系组织实践教学内容。具体教学安排如下：①实训课前护生必须上校园网及以小组形式进行实训项目相关内容的预习。实训课上所讲项目均设定疾病发生场景，以语言模拟、角色扮演等形式开展，护生以小组为单位分析不同时段病人发生了什么，应予以何种专科护理操作，时刻体现人文关怀，实施后反馈自评得失，教师走动指导，随时解决护生提出的质疑。最后，师生就本次学习过程的优缺点进行评论总结。②临床见习前，护生利用网络检索不同系统疾病护理相关内容，小组讨论各系统疾病护理要点，教师按照护理临床专题讲座规范备课，进入临床见习后，教师引导护生就所见具体病例增加感性认识，护生书写临床见习反思日记，利用网上作业模板管理上传给老师批阅，进行师生间互动，教师肯定护生的创新性思维并及时布置新作业，提供相关信息资源链接。

1.2.3 评价方法 行全程跟踪的多元复合式考核办法，实行过程性评价与期末终结性评价相结合。①比较两组护生《内科护理学》学习成绩，包括理论测试和技能考核两部分。理论测试平时网上作业占总成绩20%，期末试卷总成绩占80%，同一套试题两组同步进行，试题密切结合执业注册护士考试内容，体现3个层次的教育目标。技能考核由教师将12项技能考核项目精心设计融入不同病例中，并于考前统一讲解考试流程，每位护生设3个考站，第一考站要求护生根据病例列出护理计划；第二考站要求护生根据上述情景实施一项操作，过程中必须运用语言模拟；第三考站要求护生针对病例首优护理问题做现场健康指导。以百分制（计划30分、实施50分、指导20分，共100分）计入期末实验成绩。②比较两组护生关怀能力量表得分。采用马芳等对美国护理学家Nkongho编制的关怀能力评价量表翻译和修订后的中文版，共37个条目，由理解、耐心、勇气3个维度构成［2］。③鉴于目前专业认证评估标准强调课程评价应有广泛利益方参与［3］，研究小组自制3份调查问卷：教师同行评价、护生自评、用人单位评价跟踪调查，比较两组护生的得分情况。针对上述量表及问卷，调查前选定5位护理教育专家进行量表及问卷效度测定，分别为0.83，0.76，0.81，0.94，并选取研究对象15人做预实验，2周重测信度分别为0.80，0.85，0.83，0.88。

1.2.4 统计学方法 所有资料输入SPSS13.0软件包进行分析。计数资料采用百分率表示，进行χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护生《内科护理学》学习成绩比较（见表1）

表1 两组护生《内科护理学》学习成绩比较（±s） 分

表1 两组护生《内科护理学》学习成绩比较（±s） 分

组别 人数 理论测试 技能考核观察组140 82.5±6.5 83.6±7.2对照组 140 76.6±5.4 77.4±6.3 t值 8.26 7.67 P＜0.05 ＜0.05

2.2 两组护生关怀能力各维度得分比较（见表2）

表2 两组护生关怀能力各维度得分比较（±s） 分

表2 两组护生关怀能力各维度得分比较（±s） 分

组别 人数 理解 耐心 勇气观察组140 79.5±6.4 60.4±5.1 65.2±6.3对照组 140 74.3±7.2 58.3±4.3 61.3±8.4 t值 6.39 3.72 4.39 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组护生自评教学效果比较（见表3）

表3 两组护生对内科护理学实践教学效果评价调查人

2.4 两组护生临床实习跟踪调查情况比较 对2010级毕业临床实习的280名护生跟踪调查，在实习结束后向其所在实习单位发放医生和指导教师对护生工作满意度调查表各140份，有效回收率100%。见表4。

表4 医生和指导教师对护生工作满意度调查结果 人

2.5 两组教师同行教学质量反馈情况比较 教学督导及同行对内科护理学实践课的听课记录共100人次，各组50人次，分为优秀、良好、一般、较差4个等级。见表5。

表5 内科护理学实践教学教师听课反馈调查 人次

3 讨论

3.1 “三位一体”内科护理实践教学体系能综合运用多种教学方法，利于提高护生护理核心胜任力 护理核心胜任力是护理人员所具备的能够胜任护理工作岗位需要的知识、技能、能力和特质，顺利进行职业活动的普适性能力，包括专业和伦理实践能力、评判性思维和分析能力、护理活动管理能力和增加病人保健能力［4］。本研究中，运用由案例导入式专科技能培训、反思式临床见习和基于云技术的网络平台构建的“三位一体”内科护理实践教学体系，结果显示观察组学习成绩、自我评价、医生及带教教师等人评价均高于对照组，两组比较差异有统计学意义，表明该教学体系的运用能促进护生自主学习，潜移默化正向影响护生，提高其护理核心胜任力。这与美国科罗拉多护理学院运用Lenburg的胜任力效果和表现评估模型（COPA）建立的课程模式的结果相一致［5］。这是因为在本研究中综合运用了多种先进的教学方法，如合作学习强调护生之间、师生之间的多种形式协作，共同探讨，不断迸发新知识、新思维的火花，从而扩展逻辑思路，增强对知识的理解和剖析深度，这有助于护生评判性思维能力和科研意识的提高［6］；互动式学习不仅强调角色互换、师生双向交流，本研究中更加强调多媒体互动学习环境的创建和应用，有助于提高护生自主学习能力；情景模拟学习不断再现临床各种常见情景，有助于巩固和强化护生的可操作性职业行为［7］；教师根据教学目标精心设计的案例导入式专科护理技能培训不但训练护生系统分析病人的护理问题，还能有选择地实施护理行为，这有助于培养其全面考察问题及解决实际问题的能力。因此，该体系一方面综合运用多种教学方法，能最大限度地优化整合教学资源，使理论知识在实践中得到强化，起到了“与其授之以鱼、不如授之以渔”的作用；另一方面在该体系中教师团队通过加工临床典型病例，编写实践课系列教材，制定教学大纲及考核标准，亦是一教学相长的过程。因此，在本研究中教学督导及同行评价比较方面观察组教师明显高于对照组，这进一步说明该体系的运用可使师生达到双赢。

3.2 “三位一体”内科护理实践教学体系的运用，有助于提高护生护理人文关怀能力 护理人文关怀能力是护士将内在的人文素养外化为自觉地、创造性地服务于病人的实际本领和才能［8］，它首先体现在对神圣生命的敬畏和尊重，其核心是关心病人的需求，尊重病人的生命价值、尊严与权利［9］。本研究中，观察组人文关怀能力量表各维度得分明显高于对照组，两者比较差异有统计学意义，说明该体系的运用有助于提高护生护理人文关怀能力。这与李薇等［10，11］的研究结果相一致，这是因为在“三位一体”内科护理实践教学体系中始终贯穿着情景模拟，让护生进行角色扮演，在临床见习中强调运用反思日记撰写法。国内外学者研究证实，角色扮演使护生深入分析角色的需求，通过换位思考体验病人的内心感受，对护士职业产生角色认同，有助于培养护生的同理心、爱伤观念等内在品质，促进健康专业价值观念，护生的沟通交流及协调管理能力也在与“病人”及“病人家属”的接触中得以强化和巩固［12，13］。同时，本研究中强调临床见习护生每天以日记的形式反思自己照护病人的经过，案例分析研讨会上叙述自己的关怀故事，教师积极启发和诱导护生分析其照护对病人产生的影响，引导护生在反思中感悟关怀。现代教育理论认为学习不是简单的知识传递，书写临床反思日记本身是挖掘个体品德教育资源的过程，蕴涵着促进个体生命道德潜能实现的功效，在“关怀榜样”的人格感化中获得道德情感的体验，有助于护生根据自身经验背景分析病人的关怀需求，在适当的情境下，通过“主动探索”实现对所学知识意义的建构，在体验中感悟，在感悟中学习，有助于培养其对他人关爱需求的敏感性，发挥实施关怀行为的主动性，进而不断提高人文关怀能力［14，15］。由此可见，不论是在实训室的模拟场景进行角色互换，还是临床见习中的反思日记撰写，护理教师的职业素养以及在工作细节中的人文关怀理念展现在护生面前，可多渠道激发护生情感，内化为护生稳定的职业品质。进一步说明“三位一体”内科护理实践教学体系有助于彰显隐性课程的育人功能，而本研究实习结束时用人单位评价结果也表明并预示着这种内化的职业情感教育将持久地影响护生未来的护理职业生涯。

综上所述，“三位一体”内科护理实践教学体系集案例导入式专科技能培训、反思式临床见习和基于云技术的网络平台于一身，其构建及运用能深度优化整合时间、空间、人力、物力、财力等教学资源，提高教学质量，使护生在体验中不断提高人文关怀能力，这充分证明改革内科护理实践的行动导向教学能够全面提升护生护理核心胜任力［16］。

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