自我调节理论对急性冠脉综合征病人抗血小板治疗依从性的干预研究

黎桂梅，时 光，冯燕英

服药依从性低是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）出院病人中比较普遍的现象［1－3］。国外临床研究发现，过早停用抗血小板治疗的病人占17%～46%［4］。国内许连香等［5］研究发现，冠心病病人的抗血小板服药不依从率高达55.9%（n＝254）。Daemen等［6］报道，导致病人提前停服抗血小板药物的原因包括病人不合作、药物的不良反应及行非心脏的手术，其中病人不合作为主要原因。病人遵医嘱服药的合作行为常常取决于其自我制订的目标及实现该目标的能力［7］。病人对服药期间及自我监测中发现的问题有计划地与健康提供者共同协作去沟通解决，可以促使病人主动参与治疗计划，有利于达成病人的康复目标，使个体能有正向的行为修正，提高生活质量［7］。本研究主要依据自我调节理论（self－regulation theory，SRT），通过设定明确可行的目标、利用有效的策略去达成目标以及能对自己成功达成目标进行评价的过程［8］。此过程涵盖3个主要概念：自我监测、自我评价和自我反应。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择广州市某三级甲等医院心内科2013年9月—2014年6月住院的ACS病人进行样本抽取，样本量采用两样本率比较的样本量估算公式来计算。据文献报道，服用抗血小板药物的依从率约为63%［9］，根据服药依从性干预研究的系统性评价结果可将病人的服药依从性提高25%［10］，计算每组样本量为39例，考虑到10%的失访率，最终确定样本量为每组45例，共90例。纳入标准：①经医生诊断断为冠心病的人群（医生诊断为以下疾病之一的：不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心导管检查冠状动脉狭窄≥70%、做过血管成形术、经皮冠状动脉介入治疗）；②年龄≥19岁；③言语正常；④知情同意。排除标准：①3个月内会行手术的病人；②身体患有严重且未控制的疾病的病人，例如肿瘤；③意识、智力不正常的病人（ADL中重度依赖病人、认知能力中重度障碍病人）。将病人随机分为两组，观察组45例病人中，男30例，女15例；年龄（60.33±6.21）岁。对照组45例病人中，男32例，女13例；年龄（60.76±6.65）岁。两组病人性别、年龄、病情、心功能、文化程度等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 病人住院期间接受跟观察组相同的护理措施及健康教育。出院时接受常规出院指导，内容包括冠心病的基本知识及生活方式的指导，如控制ACS的危险因素、避免诱因、适量运动、合理饮食、定期复查等，还有常见药物的作用、副反应和用法等。

1.2.2 观察组 在常规教育的基础上，重点加强服药重要性的宣传，给予基于SRT对ACS的病人的健康教育护理干预。干预方案是根据SRT的原则与概念，针对抗血小板药物服用依从性而设计。活动前评估个案的教育程度、疾病认知、社会地位，依其学习意愿及患病时间组成性质条件相似的团体，以8人～10人为一组，共设计4次活动，每2周进行1次，约为90min的活动，每次活动由一位主持人带领进行活动，活动目标及内容如下。第1次活动目标：使参与者有效率地去做自我监测和自我评价。内容：①介绍团队成员及进行方式；②观赏冠心病防治光碟；③说明学习手册使用方式；④参与者分享个人经验；⑤讨论ACS病人血管再狭窄／再发心肌梗死的诱因、表现及危害等；⑥列出个人想解决的问题、设定目标；⑦讨论个人认为完善的自我管理会产生的效果；⑧传授如何自我监测和调查每日服药；⑨将讨论内容记录于学习手册上；⑩回家后实行计划1周，记录日常的服药时间及影响因素，找出行为模式，比较自己的行为和标准的行为有何差异，思考需要什么程度的能力来解决目标问题。第2次活动目标：①选定目标问题；②找到一个可行的行为目标；③制定达成目标之具体行为及奖励方法。内容：①参与者分享自我监测1周结果，运用海报呈现；②示范找出行为目标、逐步计划、建立奖励方法的过程；③分组进行，主持人协助；④将计划写在手册上并签名；⑤主持人和其他参与者在手册上签名；⑥回家后实行计划1周。第3次活动目标：①有能力了解计划的进展；②评估执行困难和成功项目；③修正行为调整计划；④获得回馈及支持。内容：①参与者提出遵医嘱服药行为过程中的困难；②参与者与主持人分享有效的策略结果；③观察比较他人行动与其结果、差异性及所付出的代价；④重新调整计划。第4次活动目标：①检讨成果进展；②增加参与者的自我效能。内容：①举办成果展；②举办茶会等。

1.3 测评指标

1.3.1 服药依从性量表 本研究采用 Morisky服药依从量表。该量表由 Morisky等［11］于1986年编制，由戴俊明等［12］引入国内，共含4个问题：①你是否有时忘记服药？②你是否偶尔不注意服药？③自觉症状改善时你是否曾停止服药？④服药后自觉症状更糟时你是否曾停止服药？若4个问题的回答均为“否”，则依从性佳；4个问题中有1个或1个以上回答为“是”则依从性不佳。许卫华等［13］在使用 Morisky问卷测量我国高血压病人服药依从性的研究中，测得问卷的Cronbach’sα系数为0.749，各条目及问卷总分的组内相关系数为0.71～1.00。国内也有研究表明此量表在不同人群中均具有较好的信度和效度［14］。

1.3.2 服药依从性影响因素问卷 采用韩娜［15］研究团队设计的服药依从性影响因素问卷，共有4个维度35个条目，包括疾病严重程度（6条）、用药知识（9条）、用药信念行为（16条）和社会支持（4条）。总分为108分，分数越高说明对服药依从性的不利影响越小。该问卷的Cronbach’sα系数为0.77，其中疾病严重程度、用药知识、用药信念行为和社会、支持4个维度的Cronbach’sα系数分别为0.60，0.81，0.60，0.63，具有良好的信度。

1.4 统计学方法 病人的服药依从性问卷、服药的影响因素各项得分用均数和标准差进行统计描述。对病人服药依从率的组间比较采用χ2检验；服药依从性影响因素组间比较，在正态性检验的前提下，正态分布资料采用两独立样本的t检验，非正态分布资料采用非参数统计 Mann－Whitney秩和检验进行统计推断。

2 结果

2.1 两组ACS病人出院后不同时间服药依从性比较（见表1）

表1 两组病人出院后不同时间服药依从性比较 例（%）

2.2 两组ACS病人出院后不同时间服药依从性影响因素比较（见表2）

表2 两组ACS病人出院后不同时间服用抗血小板药物依从性影响因素比较（±s） 分

表2 两组ACS病人出院后不同时间服用抗血小板药物依从性影响因素比较（±s） 分

12.01±2.01出院后2个月 13.01±2.56 28.77±4.011） 49.26±4.981） 11.82±1.63出院后3个月 10.99±1.96 30.77±4.281） 52.69±4.271） 11.56±2.53对照组 45 出院后1个月 11.32±2.43 20.27±3.36 41.95±3.56 11.42±1.54出院后2个月 12.16±2.54 21.45±2.97 42.67±6.76 12.33±1.57出院后3个月 11.98±3.01 21.92±3.67 43.21±5.97 10.32±2.09 1）与对照组同时间点比较，P＜0.05。组别 例数 时间 疾病严重程度 用药知识 用药信念行为 社会支持观察组 45 出院后1个月 12.44±2.65 22.48±3.85 45.15±5.111）

3 讨论

3.1 出院后短期内常规健康教育亦可提高病人服药依从性 尽管心血管专科的医护团队认为坚持服用抗血小板药物是ACS治疗中重要的一环，可是协助ACS病人遵医嘱服药行为的建立及维持却倍具挑战。从两组病人出院后不同时间遵医嘱服用抗血小板药物依从性比较发现，出院后1个月，实施常规教育的对照组病人服药依从性为66.67%，应用SRT的观察组为64.44%，两组比较差异无统计学意义。但这个数字远远高于其他文献报道［1－5］，主要与病人刚刚经历过疾病的痛苦与面临死亡的威胁让他们开始关注健康。同时，医护人员给予的健康指导，使其了解到自己所患疾病的知识及相关的康复方法。由此表明，目前医院给予的常规健康教育可以在短时间内提高病人的服药依从性。

3.2 应用SRT可以长期调动病人服用抗血小板药物的主观能动性 在出院后2个月及3个月对照组遵医嘱服用抗血小板药物的依从性呈下滑趋势（分别为62.22%及57.78%），与病人症状缓解，认为自己已经痊愈了有关，不按医嘱按时、按量服药，甚至有可能出现不服药的情况，将医护人员对其的嘱咐完全置于脑后，也说明常规健康指导的作用在出院后2个月逐渐减弱，导致依从性下降。应用SRT的观察组病人服用抗血小板药物依从性则呈上升趋势（分别为75.56%及80.00%），两组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。同一时间的组间比较发现，在SRT的干预下ACS病人遵医嘱服用抗血小板药物的依从性与对照组比较，在2个月与3个月时分别提高了13.34%及22.22%。这表明，SRT有助于改善ACS病人服用抗血小板药物依从性。SRT通过强调个案从自我调节中学习行为修正来达到理想的目标，护士则提供所需的资源，及时评估病人每次的进步，肯定其所取得的成绩，而有些仅靠健康教育手段无法解决的问题，如陪护、经费问题，和病人及其家属一起协商、探讨，晓以利弊，如病人有药物副反应问题，可与医师商量能否更换药物，争取最大限度地弱化不利因素影响，并予以克服，提升病人的积极性和主观能动性，是一种有效的学习和改变自己行为的方式［16］。

3.3 SRT在疾病严重程度及社会支持方面对服药依从性影响不明显 两组病人不同时间疾病严重程度及社会支持评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明疾病的严重程度不是影响病人服药依从性的主要因素，然而社会支持方面的改善是对服药依从性控制的良性因素，但在SRT的干预下并没有呈现出较大的改善，可能与4次干预活动主要为病人单独或仅携带关系密切的亲属参加有关，对其他可影响病人的社会支持干预较小，如邻里、同事及亲朋好友。

3.4 SRT对病人的用药知识和用药信念行为提高有积极作用 两组出院后2个月、3个月用药知识评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组出院后1个月、2个月、3个月用药信念行为评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明SRT对改善病人的用药知识及信念行为较传统的常规健康指导更有效。因为在干预过程中，通过自我监测、自我评价及自我反应循序渐进地引导病人修正服药信念及行为，使病人可以主动意识到服药对其恢复健康的重要性，并能在今后的治疗中反思自身的生病和服药经历，这些都有利于其保持良好的信念行为并维持至出院后3个月。

4 小结

本研究应用SRT设计了服用抗血小板药物依从性干预措施，并在ACS病人中进行了评估。结果显示，该项干预措施可有效改善病人服用抗血小板药物的依从性，但SRT在疾病严重程度及社会支持方面对服药依从性无影响，而对用药知识和用药信念行为的提高有积极作用。在今后的研究中，希望能够进一步扩大抽样范围、增加样本量和延长随访时间，以便更加全面深入地检验该干预方案的可行性和效果。

［1］ Capodanno D，Lip GY.Triple therapy for atrial fibrillation and ACS with or without PCI：Don’t drop aspirin just yet［J］.J Am Coll Cardiol，2015，65（5）：515－516.

［2］ Chew DP，Briffa TG.The clinical care standards in ACS：Towards an integrated approach to evidence translation in ACS care［J］.Heart Lung Circ，2015，24（3）：213－215.

［3］ Cohen ME，Liu Y，Ko CY，etal.Improved surgical outcomes for ACS NSQIP hospitals over time：Evaluation of hospital cohorts with up to 8years of participation［J］.Ann Surg，2015，2：26.

［4］ Mehta SR，Yusuf S，Peters RJ，etal.Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long－term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention：The PCI－CURE study［J］.Lancet，2001，358（9281）：527－533.

［5］ 许连香，夏季平，陈立.冠心病二级预防中阿司匹林服药依从性与自我效能的相关性［J］.中国疗养医学，2010，19（9）：855－856.

［6］ Daemen J，Wenaweser P，Tsuchida K，etal.Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus－eluting and paclitaxel－eluting stents in routine clinical practice：Data from a large two－institutional cohort study［J］.Lancet，2007，369（9562）：667－678.

［7］ Kucukarslan SN，Thomas S，Bazzi A，etal.Using self－regulation theory to examine patient goals，barriers，and facilitators for taking medication［J］.Patient，2009，2（4）：211－220.

［8］ Lin CC，Anderson RM，Chang CS，etal.Development and testing of the diabetes self－management instrument：A confirmatory analysis［J］.Res Nurs Health，2008，31（4）：370－380.

［9］ 倪水妹，叶家薇，张诗吟.冠心病患者支架植入术后服药依从性现状的调查及分析［J］.护理与康复，2012（5）：410－412.

［10］ Wu JR，Lennie TA，Dekker RL，etal.Medication adherence，depressive symptoms，and cardiac event－free survival in patients with heart failure［J］.J Card Fail，2013，19（5）：317－324.

［11］ Morisky DE，Green LW，Levine DM.Concurrent and predictive validity of a self－reported measure of medication adherence［J］.Med Care，1986，24（1）：67－74.

［12］ 戴俊明，卫志华，张蓓燕，等.社区高血压病人药物治疗依从性与影响因素分析［J］.中国慢性病预防与控制，2000，8（6）：253－255.

［13］ 许卫华，王奇，梁伟雄.Morisky问卷测量高血压患者服药依从性的信度和效度评价［J］.中国慢性病预防与控制，2007，15（5）：424－426.

［14］ 张斯钰，白丽琼，谭红专，等.Morisky服药依从性量表在肺结核患者中的应用［J］.中国防痨杂志，2010，23（9）：527－530.

［15］ 韩娜.冠心病患者PCI术后服用抗血小板药物依从性研究及影响因素分析［D］.太原：山西医科大学，2010：11.

［16］ Sandars J，Cleary TJ.Self－regulation theory：Applications to medical education：AMEE guide No.58［J］.Med Teach，2011，33（11）：875－886.