自主呼吸试验后拔除气管插管病人行连续缩唇-腹式呼吸训练效果

李佳丽，王蜀平，孙运波

(青岛大学附属医院，山东 青岛 266003 1 ICU； 2 档案科)



自主呼吸试验后拔除气管插管病人行连续缩唇-腹式呼吸训练效果

李佳丽1，王蜀平2，孙运波1

(青岛大学附属医院，山东 青岛 266003 1 ICU； 2 档案科)

目的 了解自主呼吸试验后拔除气管插管的术后病人连续行缩唇-腹式呼吸训练对呼吸功能的影响。方法 自主呼吸试验后成功拔除气管插管的术后病人80例，随机分为观察组及对照组，各40例。在常规治疗基础上，观察组实施缩唇-腹式呼吸，对照组实施自主张口呼吸，检测并比较两组拔管后1、20、200 min血气分析结果。结果 观察组拔管1、20、200 min比较，PaO2不断升高，PaCO2逐渐降低，差异有显著性(F=10.03、70.77，P<0.05)；其中拔管1 min与拔管20 min比较PaO2差异无显著性(P>0.05)，PaCO2、HR差异有显著性(t=10.844、7.458，P<0.05)；拔管1 min与拔管200 min比较，PaO2、PaCO2、HR差异均有显著性(t=3.973～9.317,P<0.05)。对照组拔管不同时间PaO2、PaCO2、HR比较，差异无显著性(P>0.05)。观察组与对照组比较，拔管1 min内PaO2、PaCO2及HR差异无显著性(P>0.05)；拔管20 min后PaO2差异无显著性(P>0.05)，PaCO2、HR差异有显著性(t=3.973、6.537,P<0.05)；拔管200 min后PaO2、PaCO2、HR差异均有显著性(t=2.117～8.867,P<0.05)。结论 自主呼吸试验后拔除气管插管的术后病人行缩唇-腹式呼吸，能有效提高机体的氧合状态，降低高碳酸血症的发生。

呼吸,人工；呼吸锻炼；张口呼吸；呼吸功能试验

机械通气对于危重症病人的呼吸支持有着至关重要的作用，机械通气中自主呼吸试验(SBT)对于评价病人完全耐受自主呼吸的能力及预测撤机成功的可能性有着重要意义。随着现代康复医学的不断发展，呼吸功能训练已经得到了广泛的认可。呼吸功能训练即通过主动的用力吸气和呼气训练，最大限度地动用包括辅助呼吸肌在内的全部吸气肌(膈肌、肋间外肌、斜角肌、胸锁乳突肌)和呼气肌(腹肌、肋间内肌)主动参与收缩，从而达到增强呼吸肌群耐力及力量的目的[1]。已有研究证实，SBT或呼吸功能训练能促进有创机械通气病人呼吸功能的恢复，但是对于SBT后拔管病人呼吸功能恢复的影响需进一步证实。本文研究SBT后拔除气管插管行缩唇-腹式呼吸与张口自主呼吸的病人呼吸功能恢复情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

随机选取SBT后成功拔除气管插管的病人80例，男42例，女38例；年龄28～68岁，平均(38.0±6.3)岁。入选标准：①手术后病人，诊断明确，年龄18岁以上，意识清，精神可，可合作；②经口气管插管带呼吸机；③机械通气时间1～21 d。排除标准：①因脑干损害自主呼吸不能恢复或周围神经疾病致呼吸肌无力；②家属原因放弃治疗；③气管切开和经鼻气管插管病人；④昏迷及意识不清的病人。撤机拔管后血气分析示动脉血二氧化碳分压(PaCO2)≥37.5 kPa,呼吸频率(RR)≥15 min-1。随机分为对照组和观察组，各40例。

1.2研究方法

SBT采用3 min T管试验方法。根据文献的标准[2]，3 min自主呼吸完成后，继续进行自主呼吸30～120 min，如病人能够耐受则预测撤机成功，拔除气管插管。观察组在拔除气管插管后连续实施缩唇-腹式呼吸20 min后改为自主张口呼吸，对照组在拔管后连续实施自主张口呼吸，两组同时辅助给予常规鼻导管吸氧、吸痰、盐酸氨溴索及硫酸沙丁胺醇等药物雾化吸入。缩唇呼吸：指导病人经鼻吸气，呼气时将嘴唇收拢为吹口哨状，促使气体缓缓通过缩窄的口腔，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。呼气时缩唇的大小程度由病人自行调节，以呼出的气流能使距口唇约15～20 cm的蜡烛火苗倒向对侧,且不吹灭为宜[3]。本实验以吹气球的方式来提高病人的依从性。腹式呼吸:即膈肌呼吸训练。指导病人双手分别放置于前胸部和上腹部，当鼻缓慢吸气时，促使膈肌最大程度地下降，腹肌放松，当放置于腹部的手感到向上抬起时，胸部的手按在原位不动，以抑制胸廓运动；呼气时，腹肌收缩，放置于腹部的手感到下降，帮助膈肌松弛[4]。本实验采用500 mL生理盐水代替放置于腹部的手，从而避免手配合不良的发生，提高病人的依从性。

1.3观察指标

两组均于拔管1 min内、拔管后20 min(即呼吸训练结束后)及拔管后200 min行血气分析，记录3个时间点的氧分压(PaO2)、PaCO2及心率(HR)。

1.4统计学处理

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，多组数据间比较采用重复测量设计方差分析，两两比较应用t检验。P<0.05为差异有显著性。

2 结 果

观察组拔管1、20、200 min相比较，PaO2不断升高，PaCO2逐渐降低，差异有统计学意义(F=10.03、70.77，P<0.05)，其中拔管1 min与拔管20 min相比较PaO2差异无统计学意义(P>0.05)，PaCO2、HR差异均有显著意义(t=10.844、7.458，P<0.05)；拔管1 min与拔管200 min比较，PaO2、PaCO2、HR差异均有显著性(t=3.973～9.317,P<0.05)。对照组拔管不同时间PaO2、PaCO2、HR比较，差异无显著性(P>0.05)。观察组与对照组比较，拔管1 min内PaO2、PaCO2及HR差异均无显著性(P>0.05)；拔管20 min时PaO2差异亦无显著性(P>0.05)，PaCO2、HR差异有统计学意义(t=3.973、6.537,P<0.05)；拔管200 min时PaO2、PaCO2、HR差异均有显著意义(t=2.117～8.867,P<0.05)。见表1。

表1 两组各指标检测结果比较

3 讨 论

本文结果显示，对照组病人自主张口呼吸，辅助给予常规鼻导管吸氧、吸痰及雾化吸入后，拔管后1、20、200 min比较，PaO2、PaCO2及HR差异无显著意义。观察组缩唇-腹式呼吸20 min后自主张口呼吸，结果显示，拔管后1、20、200 min比较PaCO2差异有显著意义，并且在拔管后200 min PaCO2值有所增加；拔管后1 min与拔管后20 min的PaO2差异无显著性，拔管后1 min内与拔管后200 min 的PaO2差异有显著意义。究其原因可能为CO2通过肺泡膜的弥散速率是O2的20倍。因此，血液中的CO2能较快地弥散入肺泡膜中，并通过肺泡毛细血管膜进行弥散，使得PaCO2与肺泡二氧化碳分压(PACO2)能较快取得平衡，所以才会出现以上数据的改变。

本文观察组与对照组比较，拔管后20、200 min的HR在不同程度上有所增加。可能是因为心肌与呼吸肌在频繁地做功，能量和O2的消耗都有所增加，这些情况都会使病人感到疲乏，从而降低病人的依从性。因此，对于有严重心脏疾病的病人应适当应用缩唇-腹式呼吸训练来提高呼吸功能，避免出现不良反应。

长期的机械通气极易产生并发症及脱机障碍。①通气过度：RR过快或潮气量过大，都可引起过度通气，发生呼吸性碱中毒。②低血压：机械通气一般为正压通气，呼气末正压(PEEP)与持续正压通气(CPAP)又会进一步升高胸内压，阻碍静脉血回流，继发心排血量降低进而发生低血压。③呼吸道感染[5]：由于气管插管或气管切开，可使上呼吸道滤过器失去滤过作用，合并分泌物排除困难极易发生呼吸道感染。④氧中毒：长期机械通气的病人，吸入氧浓度过高，易发生氧中毒。⑤胃肠道并发症：包括胃肠道充气膨胀、胃肠道出血、胃十二指肠溃疡穿孔。⑥呼吸机相关性肺炎(VAP):VAP是机械通气过程中常见的并发症之一，一旦出现则容易造成撤机困难、延长住院时间、增加住院费用，甚至威胁病人生命。⑦病人对长期使用机械通气有依赖心理[6]。由此可见，长期处于机械通气状态所引起的并发症危险性极大。SBT能有效缩短病人机械通气时间，提高病人的拔管率[7]，从而降低机械通气并发症及撤机困难的发生率，进一步提高病人的生活质量。

缩唇呼吸能促使气道外口阻力增加，使等压点移近中央大气道，从而提高气道内压，防止小气道过早闭合，使肺内残余气体更易排除；在增加气量和肺泡换气的同时，有助于更多二氧化碳的排除，改善氧和通气-血流比例的失调。而腹式呼吸能通过增加膈肌的活动度，促使肺泡充分膨胀，能有效改善呼吸肌参与的不合理的浅促呼吸方式。在增大潮气量的同时，减少无效死腔；增加肺泡通气量；改善气体分布；降低吸气时所要克服的非弹性功和总功，进而降低氧耗和功耗。因此，缩唇-腹式呼吸是使缩唇呼吸和腹式呼吸的作用有效结合，更有利于病人的呼吸功能尽快恢复。但是也会相对地增加心率，使病人的心肌和呼吸肌频繁收缩，增加机体消耗，使病人易感疲劳，影响病人的依从性。因此，建议每次缩唇-腹式呼吸训练20 min后间隔3 h再训练。

综上所述，对SBT后拔除气管插管的病人行缩唇-腹式呼吸训练，能有效提高病人体内的氧合状态，降低高碳酸血症的发生，从而尽可能缩短住院时间，降低住院费用，使病人尽快得到康复，回归到正常的生活当中。

[1] 朱建英,高德华,陈建芳,等. 呼吸操训练对脊柱侧弯患儿术前肺功能的影响[J]. 中华护理杂志, 2003,38(5):340-342.

[2] 罗祖金,詹庆元,孙兵,等. 自主呼吸试验的操作与临床应用[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2006,5(1):60-62.

[3] 古彩英. 呼吸锻炼对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生存质量的影响[J]. 护理学杂志, 2005,20(3):7-9.

[4] 尤黎明. 内科护理学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社, 2002:30-31.

[5] 周吕蒙. 气管切开术后下呼吸道感染病原菌及耐药性分析[J]. 齐鲁医学杂志, 2014,29(2):154-156.

[6] 王军红,李淑媛,陈丽. 心理干预对重症肌无力危象病人机械通气时间的影响[J]. 齐鲁医学杂志, 2013,28(5):437-438.

[7] 童朝晖,罗祖金. 自主呼吸试验在有创通气撤离过程中的应用[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2010,33(3):165-167.

(本文编辑 黄建乡)

EXTUBATION AFTER SPONTANEOUS BREATHING TRIAL IN PATIENTS WITH TRACHEAL INTUBATION: EFFECT OF HALF-CLOSED LIP ABDOMINAL RESPIRATION TRAINING

LIJiali,WANGShuping,SUNYunbo

(ICU, Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo understand the effect of half-closed lip abdominal respiration training (HCLART) on respiratory function after removing tracheal intubation.MethodsEighty patients after removal of tracheal intubation were equally randomized to two groups: observation group and control group. On the basis of routine treatment, HCLART was practiced in the observation group, and independent mouth breathing was carried out in the control group. Blood gas analysis was done at 1, 20, and 200 min after extubation and compared between the two groups.ResultsIn the observation group: a comparison between 1, 20 and 200 min after extubation showed that the PaO2kept rising, the PaCO2decreased gradually, the difference was significant (F=10.03,70.77;P<0.05); of which, a comparison between 1 min and 20 min after extubation, the difference of PaO2was not significant (P>0.05), but that of PaCO2and HR were significant (t=10.844,7.458;P<0.05); a comparison between 1 min and 200 min after extubation, the differences of PaO2, PaCO2, and HR were statistically significant (t=3.973-9.317,P<0.05). In the control group, the differences of PaO2, PaCO2, and HR between different-time extubation were not significant (P>0.05). A comparison between the observation group and the control group showed: within 1 min after extubation, the differences between the two groups were not statistically significant in terms of PaO2, PaCO2and HR (P>0.05); at 20 min after extubation, the difference of PaO2was not significant (P>0.05), while that of PaCO2and HR were significant (t=3.973,6.537;P<0.05); after 200 min of extubation, the differences of PaO2, PaCO2, HR were significant (t=2.117-8.867,P<0.05).ConclusionRemoval of tracheal intubation after spontaneous breathing trial, half-closed lip abdominal respiration can effectively raise body’s oxygenation status of patients and reduce the incidence of hypercapnia.

respiration, artificial; breathing exercises; breathing exercises; mouth breathing; respiratory function tests

2014-04-15;

2014-07-31

李佳丽(1987-)，女，硕士研究生。

孙运波(1961-)，男，主任医师，博士生导师。

R472

A

1008-0341(2015)03-0348-03