妊娠滋养细胞疾病的超声诊断价值

王春玲

(北京大学首钢医院超声医学科,北京 100144)



妊娠滋养细胞疾病的超声诊断价值

王春玲

(北京大学首钢医院超声医学科,北京 100144)

目的 探讨超声对妊娠滋养细胞疾病的诊断及临床应用价值。方法 回顾分析经病理证实的71例妊娠滋养细胞疾病病人超声声像图特征。结果 葡萄胎病变局限于宫腔，内充满大小不等的蜂窝状或片状无回声，彩色多普勒显示宫腔内多无血流信号，宫壁血流信号较正常妊娠者稍丰富，宫壁阻力指数(RI)为0.58±0.06，呈高阻，子宫动脉RI为0.72±0.11。恶性病变肌层或其他部位出现浸润灶，多呈低弱回声，彩色多普勒肌层血流信号异常丰富，频谱多普勒显示RI呈低阻，子宫动脉RI为0.64±0.10，肌层病灶RI为0.39±0.05，肌层无回声区周边多出现动静脉瘘。有效化疗后病灶减小，回声逐渐增强，血流信号减少，RI逐步恢复正常,肌层病灶RI为0.56±0.07。71例病人超声诊断符合率92.96%(66/71)，误诊5例，占7.04%(5/71)。结论 超声检查在妊娠滋养细胞疾病的早期诊断、疗效观察及随访中有较高的实用价值。

妊娠滋养细胞疾病；超声检查,多普勒；诊断

妊娠滋养细胞疾病包括良性病变和恶性病变，良性病变为葡萄胎，恶性病变又称滋养细胞肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及罕见部位滋养细胞肿瘤等疾病[1],是危及女性生殖健康的疾患之一。滋养细胞疾病的早期诊断、合理治疗对预后有非常重要意义。2009年1月—2013年1月，我院收治妊娠滋养细胞疾病病人71例，本文对其声像图进行回顾性分析，旨在探讨超声对其诊断价值，为早期诊断、合理治疗提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

我院收治滋养细胞疾病病人71例，年龄26～54岁，平均为(39.2±12.4)岁。以停经后不规则阴道出血、腹痛或刮宫术后、葡萄胎清除术后、正常产后反复阴道出血为主要临床表现，均经超声检查及临床病理检查证实。

1.2超声检查方法

采用GE S6和东芝Aplioxu彩超，探头频率分别为3.5、7.0 MHz，行经腹部、经阴道或两者联合超声检查。经腹超声检查需充盈膀胱，经腹壁扫查；经阴道超声检查需排空膀胱，检查时取膀胱截石位，消毒外阴，探头外套安全套。两种方法探头均涂耦合剂，多角度扫查子宫、双附件区、腹盆腔间隙及盆壁、宫旁组织，观察子宫是否增大，宫腔内或肌壁病灶大小、回声，与肌层的分界；彩色多普勒显像模式下观察病灶内部及周边(病灶周围1 cm)血流分布特点及程度。测定时避免加压，采用脉冲多普勒技术在血流丰富的病灶内进行多点取样，测量滋养层与子宫动脉血流阻力指数(RI)，并观察频谱形态特征。

2 结 果

2.1超声诊断与病理诊断符合情况

本文71例病人病理检查诊断为葡萄胎54例，其中完全性葡萄胎52例，部分性葡萄胎2例；浸润性葡萄胎11例，绒毛膜癌6例。本文5例葡萄胎病人于4～8个月后发生恶变。超声与病理诊断符合率为92.96%(66/71)，超声误诊为难免流产、不全流产5例，占7.04%(5/71)。

2.2超声灰阶声像图特点

2.2.1葡萄胎 本文50例声像图表现为子宫体积增大，宫腔内充满密集点状强回声和弥漫大小不等的蜂窝状(图1A)或片状无回声，其中2例宫腔内还可见部分胚胎组织及胎盘，子宫壁回声均匀，病变与子宫肌壁界限清晰。3例宫腔囊性区内见团块状中等偏强或不均质回声， 1例宫腔内仅见囊样结构。

2.2.2恶性葡萄胎及绒毛膜癌 二者声像图均表现为子宫增大，早期肌层内可见点状或灶状强回声或仅肌壁回声略粗糙，晚期子宫失去原有轮廓，内膜厚薄不均，与肌层分界不清，肌壁厚薄不均，内可见多个大小不等的蜂窝状低弱或无回声区(图1B)，由肌层突向宫腔内或浆膜外浸润。有效化疗后肌层病灶逐渐减小，直至消失，回声逐渐增强。

2.3彩色多普勒表现

葡萄胎宫腔内异常回声区大多无明显血流信号，肌壁血流信号较正常妊娠者稍丰富，呈星点状，典型恶性葡萄胎和绒毛膜癌肌壁血流信号异常丰富，呈五彩缤纷的彩团状(图1C)，尤其低弱回声区周围可见环周镶嵌状血流信号。但肌层较小病灶局部仅为点状血流。肌壁丰富的血流信号较二维病灶出现得早，有效化疗后血流信号逐渐减少，直至消失，但其消退也较二维病灶时间长。

2.4频谱多普勒表现

葡萄胎子宫内膜下及肌壁内频谱呈高阻，RI为0.58±0.06，子宫动脉RI为0.72±0.11；恶性葡萄胎和绒毛膜癌频谱呈低阻，子宫动脉的RI为0.64±0.10，肌层病灶处RI为0.39±0.05，肌层无回声区周边多出现动静脉瘘。有效化疗后病灶频谱形态由低平单峰带状曲线变为高尖曲线，RI也逐步恢复到正常高阻状态，RI为0.56±0.07。

A：完全性葡萄胎宫腔内“蜂窝”状回声；B：浸润性葡萄胎刮宫后3个月子宫前壁多个无回声区；C：绒毛膜癌彩色多普勒显示周边血流信号丰富。

3 讨 论

3.1滋养细胞疾病超声诊断价值

滋养细胞疾病是以妊娠滋养层异常增殖为特征的一组病变。滋养细胞疾病从发病到开始治疗时间的长短直接影响其预后，早期诊断及鉴别诊断至关重要。临床常用人血绒毛膜促性腺激素(HCG)测定及诊断性刮宫作为鉴别妊娠滋养细胞疾病的重要指标。但有研究表明，清宫后8周仅82.4%的病人HCG降至正常[2]。临床诊断性刮宫局限于宫腔，不能刮取到宫壁受侵蚀的病灶；CT、核磁共振检查存在着价格昂贵、放射线损伤等不良因素；超声检查无辐射，价格低，操作方便，可清晰显示子宫结构层次、病变形态及回声特点[3]。本文结果显示，葡萄胎与恶性滋养细胞肿瘤声像图上表现存在较大差异，葡萄胎病变局限于宫腔，内充满大小不等的蜂窝状或片状无回声区，彩色多普勒显示宫内异常回声区大多无明显血流信号，肌壁血流信号呈星点状，频谱多普勒显示子宫内膜下及肌壁内频谱呈高阻，子宫动脉多近正常；恶性病变肌壁及其他部位可见多个大小不等的蜂窝状低弱或无回声区的浸润灶，由于滋养细胞逆行侵蚀子宫螺旋动脉或较大的各级子宫动脉分支，使子宫动脉直接开放，进入管壁缺乏肌肉和弹力组织结构的新生血管造成了病灶区及其周围血流异常丰富[1]，肌壁血流呈五彩缤纷的彩团状，尤其低弱回声区周围可见环周镶嵌状血流信号。由于显示宫壁局限性的丰富血流信号比二维图像改变出现早、消退晚，因而应用彩色多普勒更能清晰显示对于滋养细胞肿瘤病灶的位置、范围、深度。滋养细胞肿瘤的频谱多普勒也具有特征性改变，呈现低阻，肌层无回声区周边多出现动静脉瘘，具临床指导意义。

3.2超声监测治疗结果

本文5例葡萄胎病人刮宫后4～8个月超声随访发现肌层浸润灶，结合HCG等临床指标及时进行了化疗。化疗过程中，应用超声观察病灶、异常血流信号是否逐渐减少，病灶处及子宫动脉RI是否逐渐升高，以指导临床调整治疗方案。结果显示，有效化疗后病灶变小，肌层浸润灶回声逐渐增强，血流信号减少，频谱形态由低平单峰略呈毛刺状的带状曲线变为高尖曲线，RI恢复到高阻。

3.3滋养细胞疾病鉴别诊断及误诊分析

滋养细胞疾病应与流产、胎盘残留、肌瘤囊性变、子宫内膜癌等疾病鉴别，也应与不典型的宫角妊娠、子宫肌壁间妊娠、剖宫产瘢痕妊娠等子宫特殊部位异位妊娠相鉴别。绒毛膜癌与恶性葡萄胎的鉴别依赖于临床病史：发生于产后、流产后，包括异位妊娠、稽留流产和人工流产后的滋养细胞肿瘤，几乎全部为绒毛膜癌；葡萄胎排除后5个月以内出现临床症状者，多为侵蚀性葡萄胎，排除后0.5～1.0年内出现临床症状者，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的可能性各占50%，1年以上者多为绒毛膜癌；混合回声病灶中，绒毛膜癌的实质性成分较多，彩色多普勒超声显示有动静脉瘘的表现[4]。

本组误诊5例，占9.52%，2例为妊娠8～9周葡萄胎病人，声像图仅见宫腔内囊样结构中存在不规则不均质回声区或仅见囊样结构，彩色多普勒显示宫腔内未见明显血流信号，误诊为难免流产，随后的病理检查提示为葡萄胎。另3例绒毛膜癌病人有明确阴道出血及组织排出史，宫内见少量中等回声团,肌壁回声略增强，彩色多普勒显示宫内及肌壁血流信号不显著,因此被误诊为不全流产。超声检查不能对所有滋养细胞疾病均作出明确诊断, 因而对不全流产、难免流产等刮出物应常规送病理检查，监测HCG。 滋养细胞肿瘤的诊断主要依靠临床症状、HCG检测、影像学检查或病理结果[5]。目前，也有研究采用检测葡萄胎组织中上皮性钙黏素蛋白表达和基因启动子区CPG岛甲基化状态，以及P16、P15蛋白作为预测葡萄胎恶变及预后的指标[6-7]。

综上所述，超声检查可实时清晰显示妊娠滋养细胞疾病宫腔或宫壁病灶的大小、回声特点、血流分布状况及血流动力学参数改变，对妊娠滋养细胞疾病早期诊断、鉴别诊断及监测化疗效果与预测病变转归均有重要价值[8]。

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[2] 李士珍,董英. 葡萄胎153例临床分析[J]. 实用妇科与产科杂志, 1991,7(2):93-94.

[3] 谢晴,周琦,雷小莹,等. 妊娠滋养细胞疾病彩色多普勒超声诊断及疗效观察[J]. 中国医学影像学杂志, 2008,16(3):227-229.

[4] 吴乃森,接连利. 腹部超声诊断与鉴别诊断学[M]. 3版. 北京:科学技术文献出版社, 2009:401.

[5] 向阳. 警惕滋养细胞肿瘤诊断的陷阱[C]//中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会第十一届全国学术会议论文汇编. 天津, 2011:27-32.

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[7] 王箴言,戴淑真,罗兵. p16及p15基因预测葡萄胎恶变的价值[J]. 齐鲁医学杂志, 2005,20(2):117-118,121.

[8] 冯凤芝,向阳. 妊娠滋养细胞肿瘤早期诊断[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2010,29(9):672-674.

(本文编辑 黄建乡)

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DIAGNOSTIC VALUE OF ULTRASONOGRAPHY IN GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASES

WANGChunling

(Department of Ultrasound, The Shougang Hospital of Beijing University, Beijing 100144, China)

ObjectiveTo assess the value of ultrasonography in the diagnosis of gestational trophoblastic diseases (GTDs).MethodsUltrasonographic features of 71 patients with GTDs confirmed by pathology were retrospectively analyzed.ResultsHydatidiform mole, the lesion was confined to cavity of uterus, filling with honeycomb or flake echoless. Color Doppler showed mostly no signals of blood flow within the uterine cavity, and blood flow signals in uterine wall were slightly riches than normal pregnancy. The resistance index (RI) of the uterine wall was 0.58±0.06, and RI of uterine artery was 0.72±0.11. In malignant diseases, infiltrative lesions appeared in muscular layer or other parts, mostly with faint echo. Color Doppler showed blood signals were unusually rich in muscular layer, and spectral Doppler indicated low resistance index. Uterine artery RI was 0.64±0.10, and muscular lesion RI was 0.39±0.05. Arteriovenous fistula was commonly seen around echo-free zone of muscular layer. After effective chemotherapy, the lesions became smaller, echo enhanced gradually, blood signals reduced and the resistance index gradually returned to normal, muscle wall RI was 0.56±0.07. The accordance rate of diagnosis in the 71 patients was 92.96% (66/71), diagnostic error in five patients.ConclusionUltrasonography has a higher practical value in regard to early diagnosis, its observation of curative effect and follow-up of gestational trophoblastic diseases.

gestational trophoblastic disease; ultrasonography, Doppler; diagnosis

2014-10-16;

2015-01-31

王春玲 (1967-)，女，主治医师。

R737.3

A

1008-0341(2015)03-0303-03