NICU气管切开病人肺部感染病原学特点与气道管理

肖涛

(广州军区广州总医院神经肿瘤与创伤科，广东 广州 510010)



NICU气管切开病人肺部感染病原学特点与气道管理

肖涛

(广州军区广州总医院神经肿瘤与创伤科，广东 广州 510010)

目的 探讨神经肿瘤与创伤科重症监护病房(NICU)气管切开病人肺部感染的病原学特点与护理干预措施。方法 2011年3月—2013年10月，收集我院气管切开并发肺部感染病人80例，行细菌培养及药敏试验，分析其病原学特点。制定完善护理方案，包括规范化无菌操作、合理吸痰、气道湿化、物理治疗、营养支持等。结果80例病人细菌培养阳性者62例，阳性率为77.5%，培养出两种及以上细菌者2例。共培养出革兰阴性菌41株，占66.13%；革兰阳性菌21株，占33.87%。80例病人中治愈74例，死亡6例；治疗时间10～25 d，平均14 d。结论应加强气道的规范化管理和针对性治疗，以有效控制气管切开病人并发肺部感染。

气管切开术；细菌培养；管理

颅脑损伤、颅内占位性病变、脑卒中是神经肿瘤与创伤科重症监护病房(NICU)常见病种，中枢性呼吸功能障碍、意识丧失等原因易引起病人气道堵塞、呼吸困难，造成人体低氧而危及生命。气管切开则可保持病人呼吸道通畅，为维持人体组织供氧、呼吸机使用提供条件，但相应地容易引起感染等并发症。气管切开并发肺部感染的治疗，需要依据细菌学培养及药物敏感性试验结果适时调整治疗方案，并制定有效的气道管理措施。本文旨在探讨NICU气管切开病人肺部感染的病原学特点与护理干预措施。

1 资料与方法

1.1一般资料

2011年3月—2013年10月，收集我院神经外科气管切开并发肺部感染病人80例，男49例，女31例；年龄18～87岁，平均53岁。其中颅脑外伤病人32例，颅内占位性病变术后病人28例，脑卒中病人20例。纳入标准：①出现发热、痰量增多、痰液颜色改变、呼吸急促、肺部啰音增多等表现；②血液检查可见白细胞、中性粒细胞等增高；③胸部X线片、CT示肺部呈炎症改变；④痰液培养出细菌，并且细菌数有诊断意义。

1.2检测方法

病人出现上述症状后，连续3次经气管切开套管深部吸取痰液标本，送我院细菌室做细菌培养和药敏试验。药敏试验采用K-B纸片扩散法。

1.3治疗护理措施

1.3.1抗感染治疗 在病人细菌培养及药敏结果未报告之前经验性选用碳青霉烯类或第四代抗生素抗感染治疗，药敏结果报告之后则根据药敏结果选用抗生素。

1.3.2预防感染 护理病人时必须严格执行无菌操作原则，接触病人前后均需洗手或用免洗消毒液涂抹手部，并在病人床旁设置提示卡片，提醒医护人员进行手部清洁。医护人员要做好个人防护措施，戴好口罩、帽子。规范化无菌操作，对

无菌用品进行定期检查。保持室内良好通风，定时使用消毒设备，如循环风紫外线消毒器、静电吸附空气净化器，进行消毒，以减少空气中带菌颗粒；每天用含氯消毒液擦地2次，避免病人的分泌物或血液污染地面。限制家属探视时间及人数，家属探视时应换衣、戴口罩和帽子，避免外源性细菌感染。每天4次对气管切开病人切口处进行清理并周围消毒，更换气管切开纱布，如纱布被病人痰液污染则随时更换。气管切开病人的内套管每4 h更换清洁1次，塑料套管每月更换1次[1]。

1.3.3合理吸痰 吸痰指征：呼吸音减弱、可闻及痰鸣音，呼吸困难、气管套管处看到分泌物、不明原因的血氧饱和度下降等。吸痰过程中贯彻无菌操作，使用无菌镊子夹住吸痰管，每次吸痰完毕应及时更换吸痰管。吸痰顺序依次为气管内、口腔、鼻腔，气管、口鼻吸痰用的无菌盐水应分开使用，以防污染气管造成感染。在切断负压时插入吸痰管，可以由上向下的方向进行吸引，痰液位置深时则由下向上边旋转边向上吸引。吸痰管进入气道有阻力时后退1～2 cm，使管口游离再吸引[2]。在正常情况下应选择餐前15 min吸痰，进餐中、餐后半小时内避免吸痰，防止胃内容物反流[3]。

1.3.4气道湿化 气管切开后呼吸道对吸入气体的过滤、加温、湿化作用降低甚至消失，长时间吸入干燥的气体可使肺泡表面活性物质遭到破坏并导致肺顺应性下降、低氧症状加重。局部可给予12.5 g/L碳酸氢钠，因其为弱碱性具有皂化功能，可使痰痂软化、痰液变稀薄；每1～2 h用注射器向气道内滴入湿化液3～5 mL，注射速度不宜过快，避免病人出现刺激性咳嗽影响湿化效果，缓慢注射与快速冲击相结合能有效地预防痰栓形成[4]。

1.3.5物理疗法 长期卧床病人易发生呼吸道分泌物潴留、纤毛运动不良，从而诱发肺部感染。翻身叩背能有效预防肺部内容物堆积，改善受压部位肺扩张。拍背时可使病人侧卧，医务人员手呈杯状由下而上、由外向内叩击背部。

1.3.6营养支持治疗 NICU病人机体处于高代谢和免疫失衡状态，宜进高热量、高蛋白、高维生素饮食，昏迷病人应配合管饲喂养，对于进食困难者应行肠内营养与肠外营养相结合的方法，以提高病人免疫力[5]。

2 结 果

2.1病原学与药敏试验

本文80例病人细菌培养阳性62例，阳性率为77.5%，培养出两种及以上细菌者2例。共培养出革兰阴性菌41株，占66.13%，其中铜绿假单胞菌17株、鲍曼不动杆菌8株、肺炎克雷伯杆菌7株、大肠埃希菌5株、嗜麦芽黄单胞菌2株、奇异变形杆菌2株；革兰阳性菌21株，占33.87%，其中金黄色葡萄球菌10株、表皮葡萄球菌7株、粪肠球菌4株。铜绿假单胞菌对头孢他啶最敏感；鲍曼不动杆菌对头孢哌酮、亚胺培南敏感性高；肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南最敏感；金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感；表皮葡萄球菌对万古霉素、亚胺培南敏感性高。见表1。

表1 部分细菌对抗菌药物的耐药率(χ/%)

2.2治疗护理效果

本文80例病人治愈74例，死亡6例；治疗时间10～25 d，平均14 d。

3 讨 论

3.1气管切开病人肺部感染的病原学特点

在气管切开术后下呼吸道感染的病原菌中，革兰阴性杆菌所占比例较大，主要菌种为铜绿假单胞菌，而铜绿假单胞菌多存在于消化道中，因此除气管切开暴露外，吸入消化道分泌物也是导致下呼吸道革兰阴性菌定植的主要原因。合理选用抗生素对于控制气管切开术后下呼吸道感染是极其重要的。病程的延长、菌株耐药性均对抗生素的选择造成困难[6]，早期应经验性用药，后期则根据药敏结果选择抗生素。

3.2规范化护理的必要性

NICU的环境、管理与病人病情有其特殊性：①监护室环境较封闭，存在病人交叉感染可能，气管切开病人丧失了鼻咽部的过滤功能，尤其在呼吸机辅助呼吸状态下较其他疾病病人更容易受到感染[7]；②病人存在不同程度的意识功能丧失，不能自主反映病情，且易发生呛咳、误吸等情况；③病人长期卧床，自身免疫力低下，易引起肺部相关并发症；④病人入院后多采取了手术治疗，术后机体存在应激反应，白细胞计数等相关指标并不能有效反映病人是否存在感染情况，医务人员对肺部感染的判断存在一个相对的滞后期。因此，采取有效的护理措施，加强气道的规范化管理，对气管切开病人并发肺部感染的有效预防、及早发现和提高疗效具有重要意义。

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(本文编辑 马伟平)

2014-11-23；

2015-01-14

肖涛(1985-)，女。

R446

A

1008-0341(2015)03-0362-02